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引言 — 急性痛风(或痛风发作)是一种剧烈疼痛的致失能性炎症性关节炎，通常累及单个关节，但有时也可累及2个或更多关节。急性痛风发作治疗的目标是迅速、安全地缓解疼痛和失能。即使不给予治疗，急性痛风性关节炎也通常会在数日到数周内完全缓解，特别是在疾病早期。然而，给予任何一种广谱抗炎药物后症状都能更为迅速地缓解。 (参见“痛风的临床表现和诊断”，关于‘急性痛风性关节炎’一节)

急性发作缓解后，患者将进入无症状时期(间期、间歇期或两次发作的间期)。然而，有相当大一部分患者会出现急性痛风复发，随着发作更加频繁，症状可能更加严重，持续时间更长，而无症状期会缩短。反复发作的患者以及发展为慢性关节炎的患者可通过使用降尿酸药物进行长期预防性治疗而获益，这种预防性治疗可以避免急性痛风复发以及发展为慢性痛风石性疾病。 (参见“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”和“痛风的临床表现和诊断”，关于‘间歇期痛风和复发性痛风性关节炎’一节)

本专题将总结急性痛风性关节炎的治疗。无症状高尿酸血症的介绍，痛风的病理生理学、临床表现和诊断，以及急性发作缓解后痛风复发的防治将单独讨论。 (参见“无症状性高尿酸血症”和“痛风性关节炎的病理生理学”和“痛风的临床表现和诊断”和“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”)

一般治疗原则 — 多种类型的抗炎药物能有效治疗急性痛风，包括非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)、秋水仙碱、全身和关节内糖皮质激素以及抑制白细胞介素(interleukin, IL)1β作用的生物制剂[1-3]；无论使用何种具体的抗炎药物，一些基本原则对急性痛风的有效治疗至关重要。包括以下方面：

●应在患者感觉到即将发作时尽快开始治疗，最好是在症状发作的数小时内。治疗越早开始，则症状缓解越快和越彻底，尤其是当初始治疗时就使用选定抗炎药物的推荐全剂量。患者在发作期应持续治疗，通常在症状明显缓解后可减少用药剂量。

发作完全缓解后2-3日内通常能够安全地完全停止治疗，但口服糖皮质激素的患者例外，使用该药的患者可能需要较缓慢的逐渐减量来避免复发。痛风急性发作的治疗持续时间长短不一，短则仅仅数日，如在症状出现数小时内即开始治疗的患者中，长则持续数周，如在症状出现4-5日后才开始治疗的患者中。如果能在症状出现12-36小时内启动治疗，则大多数患者所需的治疗时间不超过5-7日。

●降尿酸治疗对急性痛风无益，一般不应在急性发作期开始使用该治疗。然而，若患者已经开始接受这些药物(如，别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆或聚乙二醇重组尿酸酶)，则降尿酸药物应不中断地继续使用。暂时性停药没有益处，并且在停药一段时间后再次使用可能诱发另一次急性痛风发作。使用降尿酸药物治疗患者的急性痛风发作治疗推荐与未使用抗高尿酸血症药物患者的相同。 (参见“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”，关于‘降尿酸盐药物治疗的开始时机和持续时间’一节)

●无论患者有无临床上明显的痛风石，急性痛风发作时的治疗并无显著差异，但存在痛风石是在急性发作缓解后进行长期降尿酸治疗的指征，以阻止或逆转慢性痛风性关节病。降尿酸治疗将单独讨论。 (参见“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”)

●痛风患者通常存在的重要共存疾病(及其目前的相关治疗)可能会影响药物的安全性和有效性，尤其是对于老年患者(参见下文‘年龄较大的患者’)，因此在选择治疗急性痛风的抗炎药物时要考虑到这些疾病，这点是至关重要的。以下因素在选择药物时尤其重要：

•肾功能

•心血管疾病，包括心力衰竭或控制欠佳的高血压

•胃肠道疾病，包括消化性溃疡病

•目前使用的药物

•药物过敏

•糖尿病，尤其是病情控制不佳时

●通常会采取辅助措施以帮助缓解症状，包括对受累关节进行冰敷[4]、受累关节休息以及使用镇痛药(如，对乙酰氨基酚或阿片类药物)，但这些措施的有效性均尚未得到证实。这些措施不能替代急性痛风发作时有效的抗炎治疗。

初始治疗选择 — 药物的选择取决于目前的共存疾病、既往治疗效果、患者的意愿以及临床医师在关节内注射治疗方面的经验。尽管多种抗炎药物被广泛用于治疗急性痛风发作，但关于它们与安慰剂比较或相互之间比较的随机试验较少。我们采取以下方法对痛风急性发作进行初始治疗：

●我们对大多数可口服药物的患者使用NSAID治疗。 (参见下文‘非甾体类抗炎药治疗’)

●若患者能够口服药物但有NSAID使用禁忌证，如中度或更严重的慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)、活动性消化性溃疡或既往对NSAID不耐受，则可采取口服低剂量秋水仙碱的方案。 (参见下文‘秋水仙碱治疗’)

●若患者对NSAID和秋水仙碱均有使用禁忌证，则我们首选关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗，而给药途径的选择取决于受累关节数量、临床医师在关节腔内注射方面的经验以及是否存需胃肠外给药(而非口服治疗)的情况。 (参见下文‘糖皮质激素’)

我们治疗急性痛风患者的方法基于现有资料及我们的临床经验。我们的治疗推荐与欧洲抗风湿病联盟(european league against rheumatism, EULAR)及美国风湿病学会(american college of rheumatology, ACR)的推荐基本一致[5-7]。

非甾体类抗炎药治疗

非甾体类抗炎药的给药说明 — 我们建议对大多数急性痛风患者使用一种强效口服NSAID以减轻急性痛风的炎症反应，如萘普生(一次500mg，一日2次)或吲哚美辛(一次50mg，一日3次)。

我们一般首选非选择性NSAID而非其他药物，因为非选择性NSAID价格便宜，患者在痛风急性发作的时很容易获取(部分不需要处方)，并且根据我们的经验和现有研究，非选择性NSAID与其他药物同样有效且安全性至少与它们相当[8-13]。症状发作48小时内使用NSAID的治疗效果最好。症状明显缓解后可减少剂量，但为了达到最好的抗炎效果，给药频率应再维持数日不变。塞来昔布是一种环氧合酶(COX)-2选择性抑制剂，大剂量(单次给药800mg，然后一次400mg，一日2次)使用可作为非选择性NSAID的替代治疗[14]。 (参见下文‘非甾体类抗炎药的有效性与安全性’)

临床体征完全缓解后1日或2日便可停用NSAID。通常情况下，NSAID治疗痛风急性发作的总疗程为5-7日。疗程在症状发作最初24小时内便开始治疗的患者中可能更短，而在症状出现数日后才开始治疗的患者中可能更长。

NSAID的重要药禁忌证包括：

●CKD伴肌酐清除率(CrCl)小于60mL/(min·1.73m²)(参见“非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述”，关于‘肾脏不良反应’一节和“成人慢性肾脏病治疗概述”，关于‘定义和分类’一节和“肾功能的评估”)

●活动性十二指肠溃疡或胃溃疡(参见“NSAID(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的一级预防”和“非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的二级预防”)

●心血管疾病，特别是难以控制的心力衰竭或高血压(参见“非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应”和“选择性COX-2抑制剂的心血管不良反应”)

●NSAID过敏

●正在进行抗凝治疗

短期治疗较少出现不良反应，但可能出现胃肠道不耐受和肾功能恶化。

若症状出现数日后才开始治疗，则可能需要更长的疗程。对于这类患者，加入预防NSAID胃病的干预措施(如，使用质子泵抑制剂)可能有益处，特别是对于因高龄或溃疡病史或胃肠道出血病史而使风险增加的患者。 (参见“NSAID(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的一级预防”和“非甾体类抗炎药(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的二级预防”)

阿司匹林不用于治疗急性痛风，因为水杨酸盐对血清尿酸有反常的影响，低剂量(<2-3g/d)可导致肾尿酸潴留，而高剂量可导致尿酸尿[15-18]。然而，急性痛风治疗期间一般不需要停用用于心血管疾病预防的低剂量阿司匹林，但这些极低剂量的阿司匹林可能会导致某些患者的血清尿酸水平轻度增加[17,18]。一项报道显示，对于已确诊痛风但未使用别嘌醇治疗的患者，低剂量阿司匹林可增加急性痛风发作的风险[17-19]。

非甾体类抗炎药的有效性与安全性 — 急性痛风发作的疼痛和失能通常会在数日至一周内完全或接近完全缓解。目前仅有极少量高质量随机试验研究了NSAID治疗急性痛风性关节炎[5,8,14,20]，并且没有比较NSAID与秋水仙碱的随机试验。一些试验比较了不同NSAID的疗效，结果并没有发现任何显著差异[8-14]。另一项研究显示NSAID(替诺昔康)优于安慰剂[5]。一项随机试验显示，高剂量塞来昔布(单次800mg，然后一次400mg，一日2次)与吲哚美辛(一次50mg，一日3次)疗效相当[14]。

治疗已知有心血管疾病或有多种动脉粥样硬化性心脏病危险因素的患者时需要谨慎，因为这类患者使用选择性COX-2抑制剂(昔布类)和一些非选择性NSAID均与心肌梗死、脑卒中和心力衰竭风险增加相关。尚不清楚短期使用NSAID治疗急性痛风是否会增加上术风险。 (参见“选择性COX-2抑制剂的心血管不良反应”和“非选择性非甾体类抗炎药的心血管不良反应”)

秋水仙碱治疗

秋水仙碱的给药说明 — 我们建议NSAID不耐受或有NSAID绝对(或常为相对)禁忌证(参见上文‘非甾体类抗炎药治疗’)的患者口服秋水仙碱治疗。根据我们的经验，症状出现12-24小时内口服秋水仙碱治疗最可能有效，并且如果患者在感觉到发作的首个征象时尽快使用低剂量秋水仙碱则常可终止初期的发作。如果急性发作症状已持续超过72-96个小时，则我们一般不使用秋水仙碱治疗，因为此时治疗的获益可能性下降。 (参见下文‘口服秋水仙碱的效力’)

有几种低剂量治疗方案可能有效。例如，美国食品药品监督管理局(food and drug administration, FDA)批准了一个急性痛风发作的最初24小时秋水仙碱治疗方案，其推荐采用1.2mg口服秋水仙碱的初始剂量，1小时后再使用0.6mg，第1日的治疗总剂量为1.8mg[21]。根据我们的经验，另一种小剂量秋水仙碱治疗方案同样有效，即在发作治疗的第1日使用秋水仙碱0.6mg(美国以外的其他国家可用剂型为0.5mg)，共使用3次[5]。如果单独使用这两种首日治疗方法之一，大约60%的患者在24小时内疼痛缓解无法达到50%，但大多数患者使用同样的剂量治疗数日会有进一步改善。患者在发作期间应持续治疗，通常在症状明显缓解后减低剂量(如，根据耐受情况，一次0.6mg，一日1次或一日2次)。发作完全缓解后2-3日可安全地完全停药。对于已使用秋水仙碱预防性治疗的患者，在经过急性发作首日使用更大剂量秋水仙碱治疗后，应恢复为无症状间期预防发作的剂量。肌酐清除率小于45mL/min的患者应使用减量的秋水仙碱。 (参见上文‘一般治疗原则’)

使用这些秋水仙碱剂量及给药方案的禁忌证包括：

●有严重肝脏或肾脏功能损害(肌酐清除率<30mL/min)的患者在之前14日内使用了秋水仙碱(如，预防用药)

●有肝肾功能损害的情况下，同时使用强烈抑制细胞色素P450系统成分CYP3A4(表 1)或抑制细胞膜P糖蛋白多药耐药转运蛋白(P-gp)的药物[22] (参见下文‘秋水仙碱的安全性’)

对于肝肾功正常的患者，如果没有可替代秋水仙碱的合理治疗方案，可允许同时使用中度至重度抑制P-gp和/或CYP3A4的药物，但这种情况下一般需要显著减少秋水仙碱的用药剂量，以及限制用药频率[23]。 (参见下文‘秋水仙碱的安全性’)

秋水仙碱常见的不良反应可能有腹泻和腹部绞痛，但与接受较大剂量(如像以前所采用的那样，一次0.6mg，每1-2小时1次，直到症状缓解或不能耐受)的患者相比，第一日用药总剂量不超过1.8mg的患者发生不良反应的可能性较小[24]。

如果低剂量秋水仙碱对及时抑制急性痛风无效或仅有轻微的作用，则可能需要使用其他抗炎药物替代，如口服或关节内注射糖皮质激素。若患者没有NSAID用药禁忌证，也可谨慎地在抗炎治疗方案中补充NSAID药物。 (参见上文‘初始治疗选择’和‘糖皮质激素’)

口服秋水仙碱的效力 — 尚无专门研究秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎的随机试验[24,25]，尽管它用于治疗急性痛风的历史已有几个世纪。2009年，美国FDA首次正式批准口服秋水仙碱(不联合其他活性成分，如丙磺舒)在美国用于治疗急性痛风[21,22]。

根据我们的经验来看，患者在首个症状发作时口服秋水仙碱治疗可能会终止初期发作。秋水仙碱治疗是否能比其他抗炎药物更快速或更完全地缓解痛风发作尚不明确，还有待进行充分的头对头比较试验。症状发作时使用较低剂量秋水仙碱方案进行治疗不太可能出现副作用，并且这种方案似乎能达到与较高剂量秋水仙碱相当程度的获益。秋水仙碱治疗急性痛风发作评估(acute gout flare receiving colchicine evaluation, AGREE)的研究结果阐明了上述观点，AGREE是一项随机试验，它比较了急性痛风发作12小时内开始使用低剂量秋水仙(1.8mg总剂量，经1小时给药)、非常高剂量秋水仙碱(4.8mg总剂量，经6小时给药)和安慰剂治疗的效果[25]。在没有使用解救药物的情况下，低剂量和高剂量秋水仙碱治疗组到治疗启动后24小时疼痛缓解50%的患者比例(分别为38%和33%)显著高于安慰剂组(16%)。这项试验的局限性在于治疗持续时间较短。

秋水仙碱的安全性 — 秋水仙碱禁用于晚期肝肾功能损害的患者(包括急性痛风发作治疗及长期发作预防)，因为肾脏和肝脏都参与了秋水仙碱的代谢，主要是通过细胞膜P-gp作用，以及通过细胞色素P450系统成分CYP3A4的利用度。同样地，若轻度肝脏或肾脏功损害患者长期使用秋水仙碱治疗并联合强烈抑制P-gp或利用CYP3A4的药物(表 1)，则毒性风险会因秋水仙碱血药浓度升高而增加[26]。

胃肠道症状(腹泻、腹痛、恶心和呕吐)和容易逆转的外周神经病变是秋水仙碱最常见的不良反应。秋水仙碱导致的更严重的毒性反应可能包括一系列严重、危及生命或致死性事件，如血细胞减少、横纹肌溶解或肌病、外周神经病变、肝衰竭或严重皮疹，这些情况仅极少地报道于接受短期秋水仙碱治疗痛风急性发作的患者中，比如使用超大剂量秋水仙碱，并联用多种影响秋水仙碱血药浓度的药物，以进行为期8日的治疗的患者[27]。对于肝肾功轻度损害的患者，如果他们接受了强效P-gp抑制剂或严重减少CYP3A4利用度的药物，我们在治疗其急性痛风时会较为慎重并且不会使用秋水仙碱。另外，对于同时在使用上述影响秋水仙碱代谢的制剂且肾脏或肝脏功能正常的患者，我们只有在没有其他可用的方法时才会使用秋水仙碱治疗急性痛风发作。这类患者需根据受影响的代谢途径减少秋水仙碱剂量。许多药物是CYP3A4的轻度抑制剂，包括他汀类药物、其他降脂药、红霉素和葡萄柚汁，当秋水仙碱联合这些药物时也应小心谨慎(表 1)。针对正在使用与秋水仙碱相互作用的药物或在14日内使用过这些药物的肝肾功能正常患者，已有提出的秋水仙碱给药指南[23]。这些指南限定了首剂剂量以及可重复给药的频率。

较常用的P-gp抑制剂包括：环孢素、他克莫司、胺碘酮、奎尼丁、唑类抗真菌药、维拉帕米(以及一些其他钙通道阻滞剂)、长春花生物碱类、红霉素、克拉霉素等[28]。常用的CYP3A4强效抑制剂包括：人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)蛋白酶抑制剂、克拉霉素(及其他大环内酯类抗生素)、唑类抗真菌药等(表 1)[29]。一些药物可同时抑制P-gp和CYP3A4，包括环孢素、维拉帕米、地尔硫卓、红霉素、克拉霉素等。

关于秋水仙碱与其他特定药物的给药要求和药物相互作用的更详细信息，以及每组药物更详细的列表可通过Lexi-Interact获取，Lexi-Interact是一个关于药物相互作用的项目，可通过药物信息专题的链接进入。

因为静脉给予秋水仙碱存在严重不良反应风险(包括死亡)，所以我们不采用这种给药方式，并且强烈建议不要采取这种方式。

糖皮质激素

糖皮质激素的应用及选择 — 对于存在NSAID和秋水仙碱使用禁忌证的患者，治疗方法的选择取决于几个因素，包括受累关节数量、临床医师关节腔内注射技术的相关经验，以及是否存在只能胃肠外给药而不能口服给药的情况：

●一个或两个关节有活动性炎症–关节穿刺后关节内注射糖皮质激素可用于那些不能使用NSAID或秋水仙碱，并且只有一个或两个关节有活动性炎症的患者。然而，应首先应排除感染，并且这种操作需要具有专业技术。(参见下文‘关节内注射糖皮质激素’)若患者既往并未明确诊断痛风，或是临床病史及体格检查提示诊断为关节感染或可能合并关节感染，则不应采用糖皮质激素关节腔内注射。为实现这种重要的区分，应进行关节穿刺术，并将滑液送检进行革兰氏染色和培养、细胞计数和白细胞分类计数，以及通过偏振光学显微镜发现分别对痛风(尿酸盐晶体)或假痛风(急性焦磷酸钙晶体性关节炎)具有诊断意义的尿酸盐或其他晶体。(参见“焦磷酸钙晶体沉积病的临床表现和诊断”)有一点很重要，即化脓性关节炎和急性痛风可以同时存在，因此即使既往曾诊断过痛风，在目前的临床特征不确定的情况下，使用糖皮质激素进行关节内注射治疗应当谨慎，即使对于痛风诊断非常明确的患者也是如此。

●不适合关节内注射治疗的患者–对于不能使用NSAID或秋水仙碱，并且因为多个关节受累而不适合进行关节内糖皮质激素注射治疗的患者可采用口服糖皮质激素治疗。存在心力衰竭、高血压控制欠佳或葡萄糖耐受不良的患者在使用糖皮质激素时需谨慎，但中度至重度肾功能不全的患者可以接受该治疗。 (参见下文‘口服糖皮质激素’)

●需要胃肠外(非关节内)治疗–对于不能口服药物且不适合关节内注射治疗的患者，我们采取胃肠外糖皮质激素治疗。虽然据报道促皮质素[促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)]能够有效治疗痛风发作，但其费用较高且可用性有限，这些限制了胃肠外ACTH治疗的使用。 (参见下文‘胃肠外糖皮质激素’)

关节内注射糖皮质激素 — 对于不能口服药物并且仅有一个或两个关节存在活动性炎症的患者，在已排除感染的情况下，我们建议进行关节穿刺抽取滑液送检分析，然后给予关节内糖皮质激素注射治疗。我们使用曲安奈德或等效剂量的醋酸甲泼尼龙；曲安奈德的用法为大关节(如，膝关节)40mg，中关节(如，腕关节、踝关节、肘关节)30mg，小关节10mg。 (参见“成人关节穿刺或注射：技术和指征”和“成人关节抽吸或注射：并发症”)

关节穿刺和注射常在风湿科或骨科开展，但由于需要专业操作经验，除膝关节外，其他关节的这种穿刺和注射在初级医疗保健机构中极少开展。

关节内使用糖皮质激素的获益证据仅限于一些小型开放性试验，但根据我们的经验，这种治疗方法通常十分有效，并且常在24小时内迅速起效[30]。一项2013年的系统评价评估了关节内注射糖皮质激素治疗急性痛风的安全性和有效性，结果并未发现任何符合入选标准的随机试验，表明关于该疗法的有效性及安全性的正式证据非常有限[31]。该疗法对类风湿关节炎和骨关节炎可能有显著疗效，这为支持关节内注射糖皮质激素治疗痛风提供了间接证据。 (参见“糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用”，关于‘关节内治疗’一节)

口服糖皮质激素 — 对于不能使用NSAID和秋水仙碱且不适合进行关节内注射糖皮质激素的多关节受累患者，我们建议首选口服糖皮质激素。如果不容易找到对这些操作技术有充足经验的临床医生，我们也建议使用口服糖皮质激素治疗。我们的做法是采用泼尼松(或其他等效剂量的糖皮质激素)30-50mg，一日1次或分两次使用，直至急性发作症状开始缓解，然后进行通常为期7-10日的逐渐减量。

关于口服糖皮质激素的疗效，人们获得了越来越多的正面数据，这些数据支持通过此方式给药时泼尼松和泼尼松龙的安全性和有效性，并且这些药物可与NSAID同等程度地减轻患者的症状[32-35]。一项随机试验中，416例在症状出现3日内便于急诊科就诊的急性痛风患者分别接受了泼尼松治疗(一次30mg，一日1次，口服，持续5日)或吲哚美辛(一次50mg，一日3次，口服，持续2日，然后为一次25mg，一日3次，持续3日)治疗[35]。无论是在急诊科还是在随后的2周，两组患者在疼痛减轻程度方面的差异无统计学意义。在急诊科的最初2小时，吲哚美辛组的不良事件(主要是头晕、嗜睡和恶心)发生率更高(19% vs 6%)，但从第1-14日，两组的副作用发生频率没有差异。未观察到严重不良事件。

尽管已证实口服糖皮质激素具有抗炎作用，提示它有作为一线治疗的作用，但在撤药时症状反跳相对比较常见，尤其是对于既往已有数次发作、无症状间歇期逐渐缩短以及未接受预防性治疗的患者。因此，这类患者比较可取的做法是更缓慢地减少口服糖皮质激素的剂量，将疗程扩大为10-14日或甚至是21日。有罕见的患者在口服糖皮质激素减量过程中仍有急性发作，以致降尿酸治疗未被开展，对于这类患者在联合抗炎治疗的基础上常可成功地启动别嘌醇治疗[36]。 (参见“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”)

中到大剂量的短期糖皮质激素应用的常见不良反应包括：心境改变、高血糖、血压升高和液体滞留，但大多数患者可耐受用于治疗急性痛风的糖皮质激素快速减量方案。应避免频繁或重复地使用糖皮质激素，以限制不良反应。采取恰当的预防性治疗通常可有效避免上述情况。 (参见“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”和“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”)

胃肠外糖皮质激素 — 对于不能口服给药并且不适合关节内糖皮质激素注射治疗的患者，我们一般建议进行静脉或肌内注射糖皮质激素治疗。糖皮质激素及给药途径的选择取决于临床具体情况：

●对于多关节受累、已建议或很容易建立静脉通道并且无糖皮质激素使用禁忌证的住院患者，我们建议静脉给予胃肠外糖皮质激素。剂量及给药频率取决于所选择的药物种类。典型的给药方案为甲泼尼龙静脉给药，一次20mg、一日2次，剂量在症状开始改善后逐渐每次减半，并维持至少一次4mg、一日2次(或口服等效剂量)的剂量5日。

●肌内注射糖皮质激素也已被广泛用于治疗急性痛风，通常采用初始剂量为40-60mg的曲安奈德，若疗效逐渐减小或发作未得到缓解时，可能需重复给药1次或2次(间隔至少48小时)。

少数研究充分评估了全身性胃肠外糖皮质激素的益处[37]，这些研究以及少数随机试验在证据质量和强度上都有很大局限性。尽管如此，一些专家报道该疗法有效且患者耐受性良好[1,5,8,38]。

特殊情况

抗凝治疗患者 — 我们对使用抗凝药物的患者会采用以下方法之一：

●对于无禁忌证，并且是在发作后立即进行治疗的患者，我们使用低剂量秋水仙碱，因为其有效、便捷、不影响凝血且无需专门操作。 (参见上文‘秋水仙碱治疗’)

●如果仅有1个或2个关节受累，则也可选择关节穿刺和注射糖皮质激素，该治疗即使在抗凝治疗情况下也可以安全地完成。 (参见上文‘关节内注射糖皮质激素’和“成人关节穿刺或注射：技术和指征”，关于‘使用抗凝药的患者’一节)

●如果有多关节受累或因其他原因而不能进行关节穿刺时，可给予口服糖皮质激素。 (参见上文‘口服糖皮质激素’)

年龄较大的患者 — 一项关于急性痛风治疗的临床试验的系统评价表明，所有这些药物对年龄较大的患者可能均有效[39]，但由于这类患者合并其他疾病的情况更为普遍、在使用多种药物以及存在年龄相关的肾功能减退，其急性痛风的治疗较为复杂[40,41]。由于存在这些安全性方面的顾虑，所以可将NSAID或秋水仙碱作为首选药物的患者比例有所减少，但没有这些药物使用禁忌证的患者可以接受这种治疗。然而，我们避免对年龄较大的患者使用吲哚美辛，因为与其他NSAID相比其不良反应风险更大，这与老年人潜在不适当药物使用的Beers标准相一致[42]。使用NSAID或秋水仙碱潜在风险增加的患者对短期糖皮质激素治疗急性痛风一般能够耐受。 (参见上文‘一般治疗原则’和“老年人的药物处方”)

年龄较大患者尤其应注意的NSAID使用禁忌包括心衰、肾功能障碍和胃肠道疾病。秋水仙碱使用禁忌证包括胃肠道不耐受、肝肾功障碍所致剂量限制、潜在的药物相互作用以及可能还包括治疗成本较高。关于对此类人群开具药物的一般原则及特殊注意事项将单独作更详细的讨论。 (参见“老年人的药物处方”)

终末期肾疾病和移植 — 对于需要维持透析的晚期CKD或终末期肾病患者，我们一般采用关节内、口服或胃肠外糖皮质激素治疗。应避免对有残余肾功能的患者(包括接受腹膜透析者)使用NSAID，因为有导致肾功能恶化的风险；这种情况下，使用任何NSAID均需咨询患者的肾脏科医师。对于在进行长期血液透析的患者，NSAID可作为糖皮质激素的替代治疗，特别是对于可采取较低剂量和较短疗程的发作症状较轻的患者。血液透析患者需要考虑的其他问题包括合并使用抗凝治疗以及胃肠道毒性风险。血液透析患者急性痛风发作时一般避免使用秋水仙碱，因为透析无法去除该药，这些患者发生秋水仙碱毒性反应的风险增加。 (参见“非甾体类抗炎药：急性肾损伤(急性肾衰竭)”和‘关节内注射糖皮质激素’和‘口服糖皮质激素’和‘胃肠外糖皮质激素’)

器官移植受者急性痛风发作时只能由具有处理此类临床问题丰富经验的医师进行治疗，因为这类患者的尿酸排泄减少且常伴随使用了环孢素治疗，这些均使得患者的处理变得复杂化。秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素理论上均可以使用，但使用时通常需限制给药剂量、频率和疗程。这种情况下的治疗将单独作更详细的讨论。 (参见“肾移植受者的高尿酸血症和痛风”，关于‘秋水仙碱’一节和“肾移植受者的高尿酸血症和痛风”，关于‘非甾体类抗炎药’一节和“肾移植受者的高尿酸血症和痛风”，关于‘增加糖皮质激素的剂量’一节)

耐药性疾病 — 如果患者的症状没有达到预期的改善，应评估患者对治疗方案的依从性。同时应根据已采取过的治疗来考虑其他替换药物，并需要重新评估诊断。如果在发作时未曾进行关节腔穿刺，则可能需进行该检查以排除导致急性炎症性关节炎的其他原因(包括感染)。开始治疗后1-3日内若发作并未缓解，也无需过分担心，这点是很重要的。无论采取何种治疗，大多数急性痛风发作会在7-10日内缓解，如果患者在发作早期接受治疗，缓解速度会快得多。因此，真正意义上的耐药疾病很少见，但一些发作可能缓解比较慢，特别是没有在早期开始治疗或有广泛性多关节受累导致慢性痛风性关节炎时，后者可有几乎呈持续性的关节炎。 (参见“痛风的临床表现和诊断”，关于‘急性痛风性关节炎’一节和“痛风的临床表现和诊断”，关于‘急性痛风性关节炎的鉴别诊断’一节)

对于已确定为急性痛风发作且相关症状持续存在患者，治疗方法取决于既往治疗以及患者的共存疾病：

●对于在使用NSAID治疗的患者，若症状持续则疗程可能比一般情况下更长，尤其是对于那些在症状持续数日后才开始治疗的患者。那些对足够疗程的NSAID耐药的患者采用糖皮质激素治疗可能有效。 (参见上文‘糖皮质激素’)

●对于在使用秋水仙碱治疗但无NSAID禁忌证的患者，如果在数日内症状无改善，则可能需要换为NSAID治疗，尤其是对于发作未得到早期治疗者。那些有NSAID使用禁忌证的患者可能需要采用糖皮质激素。 (参见上文‘非甾体类抗炎药治疗’和‘秋水仙碱的给药说明’和‘糖皮质激素’)

●糖皮质激素治疗后复发(或“反跳”)的患者的处理已在前文讨论。 (参见上文‘口服糖皮质激素’)

●IL-1抑制剂对特定患者可能有效。我们仅对痛风频繁发作且其他所有可用治疗均无效或是在糖皮质激素适当减量的情况下仍有“反弹发作”的患者使用阿那白滞素(一种IL-1受体拮抗蛋白)。虽然IL-1拮抗剂在一些国家可用于治疗痛风以外的其他疾病，如阿那白滞素用于治疗类风湿关节炎以及卡那单抗和列洛西普用于治疗cryopyrin蛋白相关周期综合征，但只有前两种药物显示出对急性痛风发作有确切疗效，而且其在急性痛风中的应用在美国尚处于调查研究阶段(参见下文‘研究性治疗’)。

研究性治疗 — IL-1是痛风炎症的一种重要介质，也是急性痛风的潜在治疗靶点[43]。因此，目前正在研究使用抑制IL-1活性的药物来治疗急性痛风。 (参见“痛风性关节炎的病理生理学”)

阿那白滞素(一次100mg，一日1次，皮下给药)是治疗急性痛风的首选IL-1拮抗剂，因为它阻断IL-1的半衰期短，并且其价格比其他可选择的IL-1拮抗剂(如，卡那单抗)相对低廉。卡那单抗已经过欧盟的评估并被批准用于急性痛风的治疗[44]；卡那单抗在欧洲预期会成为治疗频繁发作且其他治疗无效的急性痛风性关节炎患者的药物。 (参见“抑制IL-1、IL-6和RANKL的生物制剂治疗类风湿关节炎的随机临床试验”，关于‘阿那白滞素’一节和“隐热蛋白相关周期综合征及相关疾病”，关于‘卡那单抗’一节)

抑制IL-1作用能够带来获益的证据如下：

●阿那白滞素–一些开放性初步研究使用重组IL-1受体拮抗剂阿那白滞素治疗急性痛风性关节炎(100mg/d，皮下注射，直到症状改善)，发现IL-1抑制对部分患者有益[45-47]。然而，一些患者仅对该治疗显示出部分应答，常在停止治疗后1-6周内复发。阿那白滞素的生物半衰期较短，因此需每日皮下给药，这使得该药不太可能作为痛风发作的预防用药，但在急性发作的治疗中具有安全性优势，因为停用该药后其阻断IL-1β的作用会迅速得到逆转。

●卡那单抗–卡那单抗是一种全人源化长效单克隆抗体，可阻断IL-1β信号传导；对于有痛风多次发作病史，并且NSAID和/或秋水仙碱治疗急性发作效果不佳或有禁忌证的患者，卡那单抗可能有效[44,48]。

两项设计相同的随机试验(一项在美国，另一项在欧洲及其他非美国的国家)在这类患者(共456例)中评估了卡那单抗的疗效和安全性，该试验将卡那单抗(单次皮下注射150mg加安慰剂肌内注射)与曲安奈德(单次肌内注射40mg加安慰剂皮下注射)进行了比较[44]。结果发现，卡那单抗组平均72小时的疼痛评分(采用100mm视觉模拟评分法)减轻程度明显更大(减少37.5mm vs 减少25mm)。

已发表的试验中(均接受了卡那单抗治疗)有4例患者因感染而需要住院治疗(1例颌部脓肿、1例前臂脓肿、1例肺炎及1例胃肠炎)，但没有发生机会性感染。卡那单抗最常见的其他不良反应包括中性粒细胞和血小板计数较低。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：痛风(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patient education: Gout (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●急性痛风发作治疗的目标是迅速和安全地缓解疼痛和失能。虽然症状在不治疗的情况下通常也会在数日至数周内缓解，但给予抗炎药物后症状缓解更为迅速。治疗开始得越早，症状缓解得越快速和彻底降尿酸治疗对急性痛风发作无效，急性发作期不应启动这种治疗，如果患者在急性发作期正在使用降尿酸药物则也不应中断。 (参见上文‘一般治疗原则’和“复发性痛风的预防：降尿酸盐药物治疗和痛风石的治疗”)

●我们建议将非甾体抗炎药(NSAID)作为大多数无用药禁忌证的急性痛风患者的一线治疗，而不是使用秋水仙碱或糖皮质激素(Grade 2B)。我们通常使用强效NSAID来减轻急性痛风的炎症，例如萘普生，一次500mg，一日2次，或吲哚美辛，一次50mg，一日3次。临床症状完全缓解后1-2日便可停用NSAID。NSAID治疗痛风急性发作的总疗程通常为5-7日。疗程在症状发作最初24小时内便开始治疗的患者中可能更短，而在症状出现数日后才开始治疗的患者中可能更长。由于水杨酸盐对血清尿酸有反常的影响，所以通常避免使用阿司匹林。 (参见上文‘非甾体类抗炎药的给药说明’和‘非甾体类抗炎药的有效性与安全性’)

●对于非甾体抗炎药(NSAID)不耐受或有用药绝对或相对禁忌证的患者，我们建议使用低剂量口服秋水仙碱(最初24小时使用1.5-1.8mg，分2-3次给药，然后逐渐减量直至发作缓解)，而不是使用糖皮质激素(Grade 2B)。秋水仙碱治疗仅限于急性发作最初48小时内的患者。对于在使用细胞色素P450系统成分CYP3A4抑制剂或细胞膜P糖蛋白多药耐药转运蛋白(P-gp)抑制剂的患者，应特别注意调整秋水仙碱的剂量。秋水仙碱不应通过静脉给药。 (参见上文‘秋水仙碱的给药说明’和‘口服秋水仙碱的效力’和‘秋水仙碱的安全性’)

●对于不能口服药物且仅有1个或2个关节存在活动性炎症的患者，在已排除感染的情况下，我们建议进行关节内糖皮质激素注射(Grade 2B)。我们更倾向于使用曲安奈德或等效剂量的醋酸甲泼尼龙；曲安奈德的用法为大关节(如，膝关节)40mg，中关节(如，腕关节、踝关节、肘关节)30mg，小关节10mg。 (参见上文‘关节内注射糖皮质激素’)

●对于不能口服非甾体抗炎药(NSAID)及秋水仙碱，并且也不适合进行关节内糖皮质激素注射治疗的患者，我们建议使用口服糖皮质激素(Grade 2B)。我们通常使用泼尼松30-50mg/d(单剂或分两次使用)或其他等效剂量的糖皮质激素，直至疼痛和失能开始缓解，此后进行至少为期7-10日的逐渐减量，而对于此前有多次发作的患者则进行为期至少10-14日的逐渐减量。如果不采取为期1-3周时间(视患者痛风病史而定)的逐渐停药，则糖皮质激素治疗停药后反弹发作的频率高于其他药物。 (参见上文‘口服糖皮质激素’)

●对于有多关节受累、不能口服药物、已有或很容易建立静脉通道并且无糖皮质激素使用禁忌证的患者，我们建议全身性使用静脉糖皮质激素治疗(Grade 2B)。用药的剂量和频率取决于所选择的药物。典型的治疗方案为甲泼尼龙，一次20mg、一日2次，剂量在症状开始改善后逐渐每次减半，并维持至少一次4mg、一日2次(或口服等效剂量)至少5日。未建立静脉通道的患者可使用糖皮质激素肌内注射。 (参见上文‘胃肠外糖皮质激素’)

●对于其他可用治疗措施均效果欠佳，并有频繁复发的患者，还可以选择白细胞介素(IL)-1抑制剂，如阿那白滞素或卡那单抗(在可用地区)。需要权衡这些药物对缓解症状的作用与增加严重感染风险的可能性。 (参见上文‘耐药性疾病’)

●我们对接受抗凝治疗的患者使用口服低剂量秋水仙碱治疗。如果有秋水仙碱使用禁忌证，我们采用关节内注射或口服糖皮质激素来治疗急性痛风发作。对于需要维持透析的晚期慢性肾脏病(CKD)或终末期肾病患者，我们一般采用关节内注射、口服或全身性使用糖皮质激素来治疗急性痛风。 (参见上文‘抗凝治疗患者’和‘终末期肾疾病和移植’)