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引言 — 美国每年约有37,000人自杀死亡[1]，而全世界每年约有一百万人自杀死亡[2]，美国每年有650,000人在企图自杀后接受急诊治疗[2]。

因为与自杀患者的接触频率，初级保健医护人员可能处于独特的位置。一项纳入40项研究的回顾性研究发现，超过75%的自杀身亡者在死前一年内曾接触过初级保健医护人员，相比之下，1/3的自杀身亡者曾接触过精神卫生服务者[3]。与此相似，在自杀身亡者自杀前一个月，曾接触初级保健医护人员的人数是曾接触精神卫生服务者的2倍(45% vs 20%)。

尽管如此，尚无数据表明在初级保健机构筛查自杀可降低死亡率。此外，还不能高度敏感性和特异性地预测哪些有自杀想法的患者将试图自杀[4,5]。

然而，初级保健临床医生看诊了大部分后来自杀的患者，这一事实提示，在初级保健机构中采取下述做法是适当的：即根据危险因素来发现病例的方法，抑郁患者对高风险情况的敏感性，以及对正接受治疗的抑郁患者评估其自杀风险；并且这些做法可能会发现少数暴露其自杀意图且愿意接受干预的患者。

本专题总结了自杀的危险因素、自杀患者的评估、初期处理和适当随访。与应用抗抑郁药物相关的自杀问题讨论参见其他专题。 (参见“抗抑郁药对成人自杀风险的影响”)

流行病学 — 自杀意念和自杀行为是最严重且最常见的精神科急症之一。然而，由于法律或社会耻辱感以及死亡登记相关的程序问题会造成死亡的错误分类，自杀报告率可能低估了真实的负担情况[6]。

2013年，世界上有842,000人死于自伤；中国和印度约占所有自杀的50%[7]。在死亡的240种原因中，自伤是世界上生命损失年的第14大原因。在世界上许多地区，自伤是生命损失年的前10大原因之一：

●澳大利亚–生命损失年的第4大主要原因

●欧洲

•中欧–第6大主要原因

•东欧–第3大主要原因

•西欧–第7大主要原因

●印度–第9大主要原因

●日本–第5大主要原因

●美国–第7大主要原因

此外，美国中年成人的自杀率似乎正在增加。从1999年至2010年，35-64岁成人的年龄调整自杀率增加约28%(从14/100,000增加至18/100,000)[8]。相比之下，10-34岁人群的自杀率上升7%，65岁及以上成人的自杀率下降6%。

据估计，对于每例自杀身亡，有10-40例非致命的自杀未遂[2,9,10]。对于青少年，该数值升高至100-200例[2]。在美国，自20世纪90年代初期至2000年代初期，自杀想法、自杀计划、自杀姿态及自杀企图的流行率似乎没有显著变化[11]。在2004年，19%的自杀身亡者有既往自杀未遂史，16.5%存在酒精相关问题[12]。

在美国，大多数自杀死亡者使用枪械自杀(占全部自杀者的57%，占男性自杀者的62%)[13]。生活在有枪家庭的青少年自杀率增加至4-10倍。美国位列第二的自杀方法：男性为自缢，女性为服毒。在很多发展中国家，大多数自杀死亡的方式是服用农药，可能占全球自杀的30%[6]。

危险因素 — 自杀风险增高的相关因素有许多：

精神障碍 — 精神疾病是自杀的一个强有力预测因子[10,14]。超过90%的企图自杀患者有精神障碍[9,13]，95%的自杀成功患者有精神病诊断[15]。

精神病的严重程度与自杀风险相关。例如，一项meta分析发现，在有自杀意念的精神科住院患者中，自杀的终生风险为8.6%，在不伴自杀意念的精神科住院的情感性精神障碍患者中，自杀的终生风险为4%，精神科门诊患者自杀的终生风险为2.2%，一般人群中自杀的终生风险低于0.5%[16]。与单纯抑郁或焦虑障碍患者相比，有多种精神共病的患者的自杀风险似乎更高[17,18]。

自杀可能集中在精神科住院后的数日和数周内。一项系统评价中，41%的自杀死亡患者曾在之前一年内接受过精神科住院治疗，并且多达9%的自杀发生在精神科住院治疗出院后一日内[19]。最后一个数据可能包含一些住院时自杀死亡的患者而被夸大。

最常与自杀相关的精神障碍包括抑郁、双相障碍、酗酒或其他物质滥用、精神分裂症[20]、人格障碍、焦虑障碍(包括惊恐障碍)、创伤后应激障碍以及谵妄[21]。对于抑郁患者，其自杀企图病史与无价值感的相关性最强烈[22]。抑郁患者并发人格障碍也与其自杀企图强烈相关。

焦虑障碍使自杀企图风险增至2倍以上(OR 2.2)[23]，且抑郁并发焦虑使自杀风险大大增加(OR 17)[21]。无论是何种诊断，精神病的症状(妄想、命令性幻听和偏执狂)都可能会增加自杀风险。

据报道，酗酒者的自杀率为2%-18%[24,25]。约90%的酗酒自杀为男性所为。自杀死亡者中，约20%-25%是酗酒者[2]。美国疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention, CDC)一项关于13个州的研究中，在2004年对自杀死亡者进行物质滥用检测，其中33.3%被检测出酒精[26]。在同一报告中，有16.4%的自杀死亡者被检出阿片类物质阳性。

许多精神障碍与自杀企图风险增加有关；但使风险增加的可能是一般而言的精神病理状况，而不是任何特定疾病。一项对美国全国代表性样本的前瞻性调查(n>34,000)对研究对象在基线时和3年后进行了访谈，发现当前(活动性)精神障碍与自杀企图强烈相关，但这种风险并不与任何单一障碍独特性的相关[27]。相反，分析模型发现，精神障碍通过一般精神病理因素而发挥作用，这代表了所有障碍共同的作用。此外，处于缓解期的精神障碍增加了当前障碍的风险，而这又增加了自杀企图的风险，但缓解后的精神障碍对该风险没有直接影响。

与非自杀患者或健康对照组相比，有自杀意念或行为的精神病患者更可能存在异常水平的炎症标志物(如，白细胞介素-1β和白细胞介素-6增加)[28,29]。

绝望和冲动 — 在精神障碍中，绝望与自杀强烈相关。例如，在一个多变量模型中，绝望对于解释自杀意念的重要性是抑郁的1.3倍[30]。绝望甚至在抑郁的其他症状消失后仍持续存在[31]。绝望可能介导了自卑、孤独、人际关系丧失与自杀之间的关系[32]。

冲动(尤其是在青少年和年轻成人中)也与实施自杀想法有关，而绝望、冲动和物质滥用所致脱抑制的结合可能尤其具有致命性[33]。

既往自杀企图或自杀威胁病史 — 自杀的最强烈预测因素是自杀未遂既往史[10]。有自杀未遂既往史的患者再次企图自杀的可能性为5-6倍。此外，高达50%自杀身亡者有自杀未遂既往史[34]。每100名自杀未遂的幸存者中会有1名在其首次自杀未遂的一年内自杀死亡，其风险约是一般人群的100倍[35]。

有自杀企图史之后，精神分裂症或单相和双相障碍患者的自杀身亡风险最高[14]。

年龄、性别和种族 — 自杀风险随年龄增加而增加，然而，年轻成人企图自杀的频率比年龄较大成人更高[36-38]。女性企图自杀的频率是男性的近2倍[27]，但是男性自杀成功的频率是女性的3倍[39]。这些年龄和性别差异似乎主要与所选自杀方式的致死性相关(如枪械、自缢或坠落)，而非与相同方法完成率差异相关[40]。

在美国，85岁及以上的老年白种男性的自杀率最高(每年51.6/100,000)[41]。尽管白种人自杀率高于黑种人(2003年为12/100,000 vs 5/100,000)[41]，但是近年来随着尤其是年轻黑人男性自杀企图率增加，种族间自杀率差异已正在缩小[42]。

婚姻状态 — 自杀风险因婚姻状态而异[43]。从未结婚者的自杀风险最高，随后按风险降序排列依次为丧偶、分居或离婚；婚后无子女；婚后有子女。无论何种家庭结构，独居都会使自杀风险增加[44]。

职业 — 与从事技术性职业相比，从事非技术性职业的患者自杀可能较多。一项针对34项研究的meta分析(样本量不明)发现，技能最低的工作者(例如，进行简单体力工作的工人和办公室清洁工)的自杀风险较一般劳动年龄人群高(率比 1.8，95%CI 1.5-2.3)[45]。相比之下，技能最高的工作者(例如，解决复杂问题的总经理)的自杀风险较一般劳动年龄人群低(率比 0.7，95%CI 0.5-0.9)。此外，失业和经济困难可能导致自杀风险增加[46]。

然而，高技术工作者中，医生的自杀风险可能增加。一项针对25项研究的meta分析(医生中大约2100例自杀)发现，女性医生的自杀率高于一般人群(标准化死亡率比 2.3，95%CI 1.9-2.7)，男性医生的自杀率也高于一般人群(标准化死亡率比 1.4，95%CI 1.2-1.7)[47]。

兵役 — 在美国，退伍军人的自杀率高于一般人群。 (参见“Medical care of the returning veteran”)

健康状况 — 自杀风险随着躯体疾病的存在而增加，其包括哮喘、癌症、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病、糖尿病、脊柱疾病(如，椎间盘疾病)和脑卒中，以及慢性疼痛、近期手术和慢性或终末期疾病[48-51]。仅人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染似乎不会增加自杀风险[52]。男性的体质指数(body mass index, BMI)与自杀风险呈负相关[53]。

儿童期不良经历 — 儿童期虐待及其他儿童期不良经历(例如，家中发生亲密伴侣虐待或物质滥用、家庭成员有精神疾病、父母分居或离婚、家庭成员入狱)似乎会增加成年期的自杀风险[54-56]。例如，一项针对7项前瞻性观察性研究的meta分析(n>6500例受试者)发现，儿童期遭受过性虐待的成人发生自杀企图的可能性是儿童期无性虐待成人的2倍多[57]。然而，单个研究一般没有对虐待发生时或之前的自杀行为进行控制，且不同研究的儿童期性虐待与自杀企图间的相关性存在高度异质性。

家族史和遗传 — 有自杀家族史的患者自杀风险增加[58,59]。例如，一项国家注册研究发现，如果兄弟姐妹中的一名自杀死亡，剩余兄弟姐妹自杀的风险在女性(OR 3)和男性(OR 2)中均升高[60]。

双胞胎研究表明，存在自杀家族史的患者中，自杀风险增加既有环境因素也有遗传因素[58,61]。自杀的遗传力范围为30%-50%[2]。然而，尚不清楚遗传因素主要导致了基础的精神障碍，还是导致了自杀本身。一项研究中，自杀死亡家族史和精神病家族史均是自杀的危险因素，自杀家族史的影响独立于精神病家族史[59]。此外，有一个精神障碍或自杀的无血缘关系的配偶，也会增加自杀的风险，这显示出家庭结构内环境影响的重要性[62]。

抗抑郁药 — 成人使用抗抑郁药治疗与自杀风险增加之间的潜在关系将单独讨论。 (参见“抗抑郁药对成人自杀风险的影响”)

其他 — 可获得武器(尤其是枪械)的患者自杀风险增加[63]。独居、失去心爱之人或一年内经历过关系失败的患者自杀风险也增加[64]，过去一年内有暴力行为史的患者自杀风险可能也会增加[65]。重要关系丧失的周年纪念日也是自杀风险增加的时刻[66]。丧偶者在丧偶后第一周自杀风险最高，此后最初几个月风险迅速降低，但是在丧偶后第一年保持高风险水平[67]。无家可归会增加自杀死亡的风险，尤其是对于精神障碍患者[68]。

社会政治、文化和经济力量可导致人群自杀率增高[2,69]。同经济衰退一样，暴力和政治胁迫与自杀率增高相关[70,71]。农村居住者的自杀率高于城市居住者。一项关于青少年的调查报道，认为自己是女同性恋、男同性恋或双性恋的青少年，其自杀意念和自杀企图的比率比异性恋受调者高[72]。智力测试中得分较低者似乎也有较高的自杀风险[73]。父亲年龄较大与精子发生时基因突变增加有关，可能增加其后代自杀企图的风险[74]。

保护性因素 — 社会支持和家庭和睦是预防自杀的保护性因素，而家庭不和睦会增加自杀风险[2]。例如，一项针对国家代表性样本的研究发现，在控制若干潜在混杂因素后，社会支持与美国(OR 0.7)和英国(OR 0.9)的自杀风险降低相关[75]。妊娠会降低自杀风险，为人父母也是如此[76]，尤其是对于母亲。宗教信仰和参与宗教活动与自杀风险较低相关[77]。

患者评估 — 临床医生有时会担心询问自杀可能会引发自杀想法或行动，但是没有数据支持这种担心。相反，很多患者会感激有机会讨论自杀想法，而且如果不被提示，他们可能不会用语言诉说这些问题。有时确定自杀患者的唯一线索是他们开始去诊室就诊。

我们发现后来自杀死亡的患者近期频繁就诊于初级保健临床医生(这一观察结果被认为是患者求助行为的反映)。然而，临床医生可能未意识到患者的意图。例如，一项针对抑郁自杀死亡患者的研究显示，在精神科治疗的患者中有59%曾表达过其自杀意图，相比之下，在一般医疗机构治疗的患者中仅有19%曾表达过自杀意图[78]。患者可能不情愿表达其自杀意图，但存在自杀意念的患者在被问及时通常会告诉临床医生他们的自杀想法[79]。

对可能自杀的患者的评估包括对自杀意念、自杀计划和自杀意图的评价。不幸的是，我们预测谁将企图自杀的能力有限，实施自杀的患者与不实施自杀的患者相似[80]。例如，一项研究对4800例精神科住院患者使用危险因素(参见上文‘危险因素’)进行评估后发现，由于目前可用的识别程序的敏感性和特异性低，试图识别出将实施自杀或不实施自杀的特定患者不具可行性[34]。同样，对于自伤而就诊于急诊科的患者，精神科医生和急诊科医务人员的评估对于预测将再次自伤者的敏感性和特异性也很低[81]。

已提出很多标准化量表用于评估自杀风险，但其预测价值均不高。抑郁评定量表很常用，但这些量表评估抑郁严重程度比评估自杀风险更有效。例如，一项研究评估了对9条目患者健康问卷(Patient Health Questionnaire – Nine Item, PHQ-9)(表 1)问题9(“在最近2周，多久有一次不如死掉或用某种方式伤害自己的念头？”)的反应，发现回答“几乎每日”的门诊患者中自杀的1年累积风险为4%[82]。对于当前存在负性情绪的心脏病住院患者(n=366)，记录到21%的患者对问题9的答案是肯定的，但详细的自杀评估发现，仅3%的患者存在自杀计划或意图[83]。

另一种确定自杀高危患者的选择是贝克绝望量表，其包括20项“是/否”型问题，相比其与抑郁严重程度的关系，其与当前自杀企图的关系更密切。然而，一项meta分析发现贝克量表的特异性低限制了其适用性[84]。

自杀意念 — 评估自杀风险的第一步是确定自杀想法的存在，包括这些想法的内容和持续时间。如果存在自杀想法，临床医生应当询问长期自杀想法的变化(如强度或频率增加)，而且询问患者是否或如何控制这些想法的。可以采用多种方式进行询问，从询问患者是否对生活失去兴趣或是否有时感觉死了更好，到直接询问患者是否有结束其生命的想法。其他询问内容包括患者对死亡的期望(包括与去世的重要人物团聚的想法)、出现惩罚他人的想法、逃避身体或心理痛苦境况的需要或在伤害自己之前先伤害他人的想法。

通过询问以下问题可获知患者是否存在自杀计划和意图：

●已制定或实施计划了吗，包括具体的方法、地点和时间？对计划预期的结果是什么？

●实施自杀的方法是否可用或容易可行？患者是否知道如何使用这些方法？

●计划的致死性如何？患者主观认为的致死性与客观致死性的比较如何？

●施救的可能性怎样？

●是否已做好准备(如收集药片、改变遗嘱、自杀遗书)或患者离完成计划还有多远？患者是否已经有自杀行动的练习或已经进行了实际尝试？

●实施自杀想法和计划的意图强度怎样(包括控制冲动的能力)？

●支持系统和近期应激原(可能对患者处理困难和参与治疗计划的能力造成威胁)，它们的可及性是怎样的？

其他评估 — 应评估患者是否绝望、患者对未来的看法，以及酒精和物质滥用史，包括酗酒史[85]。此外，观察患者在临床访谈过程中是否有分离或疏离状态，或者缺乏互动，因为这些临床征象与自杀风险增加有关。

筛查 — 没有证据表明，对初级保健机构中成人患者的自杀意念进行常规筛查会减少自杀企图或死亡率。美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force, USPSTF)的系统评价总结认为，对于不存在当前精神障碍或既往自杀企图史的美国成人一般人群，证据不足以确定筛查自杀风险的益处[86,87]。USPSTF针对自杀风险筛查的临床实践指南和USPSTF其他指南，可在美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)网站上获得。

同样，加拿大预防保健工作组(Canadian Task Force on Preventive Health Care, CTFPHC)发现，推荐支持或反对常规自杀风险评估的证据较差，即便在自杀高风险个体中也是如此，但是考虑到痛苦的高负担，推荐在高风险个体中进行筛查[88]。

处理 — 对有自杀倾向个体的处理应该包括：

●降低即刻风险

●处理潜在因素

●监测和随访

降低即刻风险 — 即刻精神科服务(通常包括住院)对于自杀未遂患者及面临自伤即刻风险[例如，中至重度自杀意念(包括计划和意图)患者]的患者是有必要的。应尝试联系患者的精神科医生(如果有的话)。

首要任务是确保患者的安全，在安排进一步照料时，可能有必要安排一名工作人员陪伴在患者身旁。应当清除房间内有可能用于伤害的物品。由于自伤的潜在方法可能容易可及，也可能需要检查患者的物品。如果患者要求离开，可能需要呼叫保安或当地警察来留住患者或将其带到急诊室以进一步评估。

需要救护车将患者转移到合适的机构，转送患者时不应让其单独一人甚至不应让其与家人一起。

对于那些自杀风险升高但不紧急的患者(例如，抑郁或酒精滥用的表达出想要自杀愿望但没有具体计划或意图的患者)，需要积极治疗，但不一定要住院治疗。有效措施包括以下内容[9]：

●让家庭成员或其他人陪伴患者—尽管患者可能会拒绝医生接触其他人来获得更多病史或帮助以降低自杀风险，但我们主张安全性高于保密性。此外，患者拒绝与家庭成员进行临床接触是一项治疗问题，应对此进行评估。 (参见“成年抑郁患者的家庭和夫妻治疗”，关于‘评估’一节)

●询问枪械的可及性，并在家庭成员和警察的帮助下使患者暂时不可接近枪械。一项针对14项观察性研究的meta分析发现，能够获得枪械的个体自杀死亡的风险是无法获得枪械个体的3倍[89]。此外，生态和其他观察性研究提示，限制患者获得枪支可降低自杀风险[90]。

●增加与患者的临床接触频率，并承诺会帮助他们。自杀意念可在感觉孤单和无人支持时产生。

●积极治疗精神障碍(参见下文‘潜在因素和精神障碍’)

如果使用高剂量三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂可能会致命；如果可能，应避免给予表达过自杀想法的抑郁患者这类药物[91]。此外，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)文拉法辛在过量使用时具有危险性，可能应当避免应用。而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)在过量使用时似乎较为安全，应当作为可能自杀的抑郁患者的首选药物[92]。 (参见“三环类抗抑郁药中毒”和“5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)的药理学、给药及副作用”，关于‘文拉法辛’一节)

然而，很多抑郁患者对SSRI初始治疗无反应，可能需要包括文拉法辛、三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂在内的药物治疗。有任何药物过量使用风险的自杀意念患者均应住院治疗。

对于严重抑郁且有自杀倾向的患者，电休克治疗(electroconvulsive therapy, ECT)的快速起效至少在短期内可能会挽救生命，长期疗效还没有被证实。 (参见“成人单相重性抑郁症：电休克治疗(ECT)的适应证及疗效”，关于‘自杀风险’一节)

安全约定 — 作为评估或支持患者避免实施自杀想法能力的一部分，在临床实践中应用“安全约定”的概念或者达成“无伤害约定”[93]。这些术语意味着患者向临床医生承诺他们将在有自杀倾向时努力不伤害自己。这些术语并没有一致的定义或应用，临床医生通常没有接受自杀预防约定方面的正式培训[94]。而且，尽管被广泛用于临床实践中，但几乎没有证据表明这些约定实际上可减少自杀[2]。因此，约定可能会提供一种安全错觉。更好的方法包括临床医生和患者之间开放对话以建立治疗联盟，并随时间对自杀风险进行持续评估。

潜在因素和精神障碍 — 一旦确保了即刻安全，临床医生应处理潜在因素，包括诱发事件、面临的生活困难以及精神障碍。

诱发事件包括所爱之人去世、失业、婚姻破裂、学业或社交失败、性别认同危机或创伤。另外，人们可能因难以忍受的生活境况而企图自杀，如虐待关系、职业应激和长期孤立(参见上文‘危险因素’)。这些人需要转诊治疗，参与社区、宗教活动和家庭支持可能也有帮助。

初级保健临床医生应确保患者接受恰当的精神科治疗。患者从精神科住院治疗出院后(尤其当连续治疗中断时)存在短期的高风险。 (参见下文‘监测和随访’)

药物治疗 — 对于心境障碍的患者，随机试验表明锂剂维持治疗可预防自杀。一项纳入4项试验(485例单相抑郁障碍或双相障碍患者)的meta分析比较了持续20-104周的锂剂与安慰剂持续及维持治疗；大多数患者最初对开放性锂剂急性治疗有疗效[95]。开具锂剂可用作单药治疗，也可用作药物治疗(如抗抑郁药)和/或心理治疗的增补治疗，并且目标血清锂浓度范围为0.5-1.0mEq/L(0.5-1.0mmol/L)。研究结果如下：

●与安慰剂相比，锂剂在降低自杀风险方面更有效(6例自杀，均出现在接受安慰剂治疗的患者中，OR 0.13，95%CI 0.03-0.66)。未发现研究间的异质性。

●在单相抑郁障碍患者亚组中(3项试验，280例患者)，与安慰剂组相比，锂剂治疗组自杀人数较少(安慰剂治疗组有5例自杀，OR 0.13，95%CI 0.02-0.76)。

●在双相障碍患者亚组中(1项试验，205例患者)锂剂治疗组与安慰剂治疗组的患者自杀风险相当。但是，只有1例(安慰剂治疗组患者)自杀，由于自杀例数太少而不能发现差异性。

一项既往meta分析也发现，应用锂剂维持治疗对预防心境障碍患者自杀有益处[96]。此分析(7项随机试验，1104例患者，治疗持续时间为76-128周)比较了锂剂和其他化合物(阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪或安慰剂)。锂剂治疗组出现自杀的患者数少于其他化合物组(2 vs 11例患者，OR 0.3，95%CI 0.1-0.8)。而且，锂剂组的全因死亡可能性也低于其他化合物组。

尽管尚不知锂剂是如何降低自杀风险的，但锂剂可预防心境障碍的复发发作，也可能降低攻击性或冲动性[95,97]。锂剂防止心境障碍发作的效力将单独讨论。 (参见“成人单相抑郁：锂盐治疗”，关于‘锂盐单药治疗作为维持治疗’一节和“成人双相障碍：维持治疗”)

对于表现出自杀意念或行为的重性抑郁患者，通常使用抗抑郁药治疗，这是根据一些质量较差的证据表明抗抑郁药也许可能会减少自杀[2,98,99]。例如，一项回顾性注册研究发现双倍处方量的SSRI使自杀减少了25%[100]。然而，支持使用抗抑郁药的数据似乎没有支持使用锂剂的证据那么有力。一项关于3项小型随机试验的meta分析在243例企图自杀后住院的患者中比较了抗抑郁药(米安色林、诺米芬新或帕罗西汀)与安慰剂的作用，治疗持续时间为12周至12个月[101]。两组反复自伤的情况相当。抗抑郁药以及关于增加自杀意念和行为的警告的相关问题将单独讨论。 (参见“抗抑郁药对成人自杀风险的影响”)

对自杀患者基础精神障碍的药物治疗经常缺乏或不充分(如剂量低于最低治疗剂量)。心理解剖研究已发现，所有自杀死亡者中只有8%-17%接受过任何精神科药物治疗；抑郁自杀身亡者中只有6%-14%接受过充分治疗[2]。

处于研究中的治疗方法 — 氯胺酮是一种标准麻醉药物，可能用于急诊室治疗急性自杀意念，已对此进行了研究。有关将氯胺酮试验性用于自杀风险和难治性抑郁的信息将单独讨论。 (参见“成人单相抑郁：高度抵抗性(难治性)抑郁的处理”，关于‘氯胺酮’一节)

丁丙诺啡是用于阿片类物质使用障碍的药物，具有潜在的成瘾性和可能的致命性，是另一种针对严重自杀意念的试验性治疗。一项为期4周的随机试验在有严重自杀意念的患者(n=62)中比较了辅助性低剂量丁丙诺啡(平均剂量0.4mg/d)与安慰剂的作用[102]。这些患者有不同的诊断，如边缘型人格障碍、单相重性抑郁和/或适应障碍，并且他们接受多种药物治疗，如抗抑郁药和/或苯二氮卓类药物。使用丁丙诺啡的患者自杀意念改善更大，这种改善独立于抗抑郁药治疗。不良反应在丁丙诺啡使用者中也比安慰剂使用者中更常见，包括乏力、恶心、口干和便秘，但两组患者因副作用停止治疗的情况相当。4周后突然停止了研究药物；1周后随访预约时，所有患者均否认存在戒断症状，且报告称没有自杀意念恶化。

心理治疗 — 在自杀未遂后，心理治疗可能预防后续的自杀企图。例如，一项国家注册研究识别出了自杀未遂且随后接受心理治疗(n>5000)或标准治疗的患者(n>17,000)[103]。在31项潜在混杂因素(如，性别、精神疾病诊断和既往故意自伤)方面，使用倾向评分来匹配两组。心理治疗包括8-10次治疗，着重于自杀预防，但在其他方面并未标准化；采用了不同方法，包括认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy, CBT)、问题解决治疗、辩证行为治疗或心理动力学心理治疗。在20年的随访期间，与标准治疗相比，接受心理治疗的患者更少发生自杀死亡(2.2% vs 1.6%)。与标准治疗相比，接受心理治疗的患者全因死亡率也更低(9.6% vs 6.9%)。

根据随机试验，心理治疗中我们倾向于使用CBT或问题解决治疗。例如，一项关于10项试验的meta分析在有自伤事件的患者中(n>2200)比较了CBT或问题解决治疗与常规治疗的作用，对这些患者随访长达12个月[104]。自伤包括任何非致死性的自我伤害行为，无论是否有自杀意图。CBT/问题解决治疗组患者重复自伤的可能性低于常规治疗组患者(OR 0.80，95%CI 0.65-0.98)。此外，积极治疗组患者抑郁的改善更大，包括绝望和自杀意念的改善。

自伤包括非自杀性自我伤害和自杀企图，两者在包括频率在内的多个方面有所不同，非自杀性自我伤害可能每日发生，而自杀企图的发生没那么频繁[105]。随机试验表明CBT可明确减少自杀企图。例如，一项随机试验比较了单独常规治疗与常规治疗联合CBT(一周1次，共10次)的疗效，研究对象是120例在自杀未遂后接受急诊科评估的患者。患者在基线访谈后接受长达18个月的随访。与单独常规治疗相比，常规治疗联合CBT组在随访期间企图自杀的人数较少(24% vs 42%)[106]。

如果无法使用CBT或问题解决治疗，使用其他类型的心理治疗也是合理的。例如，一项关于3项随机试验的meta分析在有自伤事件的患者(n=292)中比较了辩证行为治疗与常规治疗，结果发现辩证行为治疗组患者的自伤频率减少更多[104]。

监测和随访 — 应根据风险等级对有自杀风险的患者进行定期随访，记住风险会波动，尤其是患者状况发生改变时。作为监测既往自杀患者的一部分，临床医生应当确定是否有变化发生，尤其是诱发事件、不良生活状况或精神障碍的再次出现。在紧急处理自杀风险后，初级保健医生应确保患者积极参与任何精神障碍的持续治疗，并确保其接受维持治疗以预防或预先阻止单相抑郁、双相障碍、焦虑障碍、精神病性障碍和物质使用障碍的反复发作。

精神科住院出院后的数日和最初数周，自杀风险增加，尤其是如果患者感觉到其丧失了治疗支持系统(包括与精神卫生专业人士的联系)。出院后第1周此风险尤其高[107]，出院后第1年发生的全部自杀中有1/3以上发生于出院后第1个月[108]。

在精神科住院结束后不久便安排第1次随访可能会降低自杀率。一项观察性研究发现实施在患者出院后7日内进行随访的政策可降低出院后3个月期间的自杀率(从每10,000例出院患者发生2.5例自杀降为2.0例)[109]。

患者同样存在出院后不久就不依从药物治疗的高风险，因此会增加随后发生自杀的风险。相反，那些在社区继续接受治疗且维持药物治疗的患者自杀风险较低[110]。此外，一项观察性研究发现，对不依从药物或预约的患者进行积极性社区外展可降低自杀率[109]。不依从治疗的原因可能有：不良反应、症状未缓解、不理解药物治疗的目的或未领会后果的严重性。

自杀后干预 — 自杀后干预旨在帮助其家人、朋友或同事理解自杀身亡者为何自杀，及减少其所承担的对患者死亡的过度内疚。干预措施经常旨在识别出那些有自杀风险的个体，以及预防出现创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)、复杂性哀伤和抑郁综合征。

然而，几乎无证据表明自杀后干预存在获益。例如，一项随机试验纳入了83例亲人自杀死亡的个体，对心理教育(4次，每次持续2小时，在家访时进行)与无干预进行了比较，两组的抑郁症状(包括自杀意念)和复杂性哀伤症状的改善情况相当[111]。然而，监测PTSD、复杂性哀伤、抑郁和自杀危险因素可能有益。

总结与推荐

●自杀的主要危险因素包括精神障碍、绝望及既往有自杀企图或自杀威胁。高度冲动性和酒精或其他物质滥用会增加实施自杀冲动的风险。 (参见上文‘危险因素’和“抗抑郁药对成人自杀风险的影响”)

●怀疑患者有自杀风险时，应当询问患者是否有自杀意念和意图，如果有，应评估计划的致死性。 (参见上文‘患者评估’)

●有自杀即刻风险的患者需要即刻精神科服务，并且必须进行持续监控直到患者处于安全的状况。 (参见上文‘处理’)

●保证了即刻安全后，应通过用药、咨询及适当时邀请朋友、家人和宗教/社区团体参与来处理潜在因素，包括精神障碍、诱发事件和目前生活境况。 (参见上文‘潜在因素和精神障碍’)

●对于通过锂剂在内的治疗获得即刻和短期稳定后，依旧有自杀风险的心境障碍患者，我们建议继续应用锂剂持续及维持治疗，可使用锂剂单药治疗或者作为其他药物和/或心理治疗的辅助治疗，而不是停用锂剂(Grade 2B)。 (参见上文‘药物治疗’)

●在自杀未遂后，心理治疗(如认知行为治疗)可能预防后续的自杀企图。 (参见上文‘心理治疗’)

●在精神科住院治疗出院后不久，患者的自杀风险增加。 (参见上文‘监测和随访’)

●对有自杀史的患者应当进行随访密切监测，并评估症状复发或危险因素。 (参见上文‘监测和随访’)

●在自杀后，自杀者的朋友、家人和同事的自杀风险可能增加，发生创伤后应激障碍(PTSD)和抑郁的风险可能增加，对适当悲伤进行监测可能使之获益。但几乎无证据表明自杀后干预有益。 (参见上文‘自杀后干预’)