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引言 — 有多种短效镇静催眠药和镇痛药物可用于儿童程序镇静[1-3]。其中许多药物有多种给药途径。药物选择基于操作的类型、预期疼痛程度、目标镇静深度，以及患者的基础医学问题。有的操作不引起疼痛、但可引起焦虑或需要儿童保持静止状态，这时通常仅进行镇静。对于接受可引起疼痛操作的儿童，镇痛和镇静均有必要进行。

本专题将讨论手术室外儿童程序镇静的药物选择。儿童程序镇静常用药物的特性，手术室外儿童程序镇静的评估、准备和合理实施，以及成人的镇静将单独讨论：

●(参见“手术室外儿科程序镇静的药物”)

●(参见“儿科手术室外程序镇静的准备”)

●(参见“儿童患者手术室外的程序镇静”)

●(参见“手术室外的成人程序镇静”)

非药物干预 — 非药物干预措施包括行为和认知疗法，如脱敏、分散注意力、强化应对技巧、阳性强化和放松。这些技术是对药物干预的补充，且可让有些儿童不需要其他镇静措施。 (参见“儿童患者手术室外的程序镇静”，关于‘非药物干预措施’一节)

镇静药物的选择 — 目标镇静深度和使用的药物在很大程度上地取决于预期的疼痛程度、操作过程中可允许的活动度，以及以下患者因素[2,4](参见“儿科手术室外程序镇静的准备”，关于‘镇静前评估’一节)：

●共存疾病(如哮喘、上呼吸道感染)

●禁食状态

●年龄

●配合能力

●焦虑程度

●对具体药物的任何既往问题

下表中列出了儿童镇静常用药物的用法用量、给药说明和特性，并将单独详细讨论(表 1和表 2)。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”)

本专题中关于镇静策略和用法用量的推荐，都假定患者是健康的[美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ到Ⅱ级](表 3)，并且按照最大限度提高患者安全性而设计的相关指南，对患者进行了评估和镇静前准备。对于ASA分级为Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级、有特殊需要或气道异常的患者，有必要与儿童麻醉医生或具有类似儿童镇静专业知识的临床医生(如儿科重症监护和急诊医生)进行会诊。 (参见“儿科手术室外程序镇静的准备”，关于‘镇静前评估’一节和“儿科手术室外程序镇静的准备”，关于‘准备’一节)

为了使儿童程序镇静尽可能安全，医疗机构应该制定一个方案来详细说明镇静前评估的操作流程，包括镇静计划、操作和苏醒过程中的监测、出院和随访标准、人员资格认证，以及质量改进监督机制。 (参见“儿童患者手术室外的程序镇静”，关于‘不良结局’一节)

本专题将讨论多种可用的镇静药和镇痛药。进行儿童程序镇静的医务人员应具有很强的复苏和高级儿科生命支持技能，包括接受了儿童气道评估和管理的高级培训，以及儿童程序镇静的专业培训。在有些机构中，丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定或依托咪酯的使用权限，可能仅限于麻醉科医生或其他专科医生(如儿科重症监护或儿科急诊医学专科医生)。

在某些司法管辖区，仅有麻醉科医生或其他接受过专业儿科操作培训的医生被批准使用丙泊酚。否则，需要有特别授权才能将静脉推注丙泊酚用于儿童程序镇静。临床医生应该核查当地法规。

影像学检查的镇静 — 身体活动的干扰可造成不良影响的影像学检查[如非介入性计算机断层扫描(computed tomography, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)]，是需要对儿童进行镇静的最常见无痛操作。一项多中心观察性研究纳入了一个镇静服务中心的成员提供的择期镇静，发现在30,000例手术室外儿科镇静中，因影像学检查而进行的镇静占近60%[5]。理想情况下，所选择的一种或多种药物或应该快速起效以便成功和安全地完成影像学检查、维持气道反射，并且对呼吸和血流动力学稳定性的影响有限[6]；还应具有快速苏醒、较少副作用(如恶心或激越状态)的特点。因为影像学检查是无痛的，所以不需要进行镇痛。

对于能够配合的年龄较大儿童及包裹在襁褓中且刚进食的小婴儿，无痛性影像学检查常可在不进行镇静的情况下进行。然而，相当数量年龄较大的婴儿、幼儿、以及有智力障碍的年龄较大的儿童，即使是短暂的影像学检查(如螺旋CT)都不能配合，需要镇静以确保在无过多辐射暴露的情况下准确成像。

CT — 螺旋CT的成功成像对患者体动的敏感性低于MRI，由于其成像速度快，有时无需镇静或只需要短暂的镇静(5-10分钟)。因此，临床医生有多种药物和给药途径的选择。当期望尽量提高效率和患者吞吐量时(如患者需要接受紧急成像以进行诊断)，优先选择静脉给药，因为静脉给药的起效更快且可预测性更强，并且苏醒更快(取决于药物)(表 1)[6]。其他的给药途径(即口服、鼻内或直肠给药)在儿童没有静脉通路时是有用的，特别是当CT检查是择期以及可接受更长的镇静持续时间和苏醒时间时(表 2)。但是，如果出现镇静不充分或严重不良事件，没有静脉通路可能妨碍进一步的处理[7]。

静脉用药 — 我们建议，有血管通路的健康婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)行镇静下CT检查时，选择静脉给予丙泊酚、右美托咪定或依托咪酯，而不是静脉给予短效巴比妥类(如戊巴比妥或美索比妥)或咪达唑仑(表 1)。当静脉用丙泊酚、右美托咪定或依托咪酯都不能使用或其使用受到限制时，可安全地使用任何其他药物，但不良事件发生率可能升高，而有效性可能轻微降低。

确定儿童接受CT检查的最佳镇静药物的临床证据有限。观察性研究显示，儿童接受CT检查时，静脉给予丙泊酚、右美托咪定或依托咪酯的镇静有效率超过99%，而短效巴比妥类或咪达唑仑的镇静有效率为97%-98%(表 1)[6,8-12]。虽然在一项小样本临床试验中，静脉用依托咪酯的镇静有效率较低(17例患者中的76%)，但随后的一项观察性研究显示，446例儿童接受依托咪酯镇静后，CT扫描成功率超过99%[8,9]。

静脉给予依托咪酯和丙泊酚起效比右美托咪定更快(分别为1-2分钟 vs 8-16分钟)，而且依托咪酯的作用持续时间比右美托咪定短(分别为约15分钟 vs 30分钟)[8-12]。丙泊酚的作用持续时间随剂量和给药方式(静脉推注或连续输注)的不同而异，比依托咪酯更有优势。婴儿和儿童行影像学检查时，接受依托咪酯或丙泊酚镇静的不良事件发生率为2%，接受右美托咪定镇静的不良事件发生率为1%。相比之下，接受静脉给予短效巴比妥类药物(如戊巴比妥或美索比妥)镇静的患者的不良事件发生率约为5%，接受静脉给予咪达唑仑镇静的患者的这一比例高达7%，不良事件主要是短暂的氧饱和度降低和较少出现的呼吸暂停[8,10,13]。各种药物的其他具体不良反应描述见下文(表 1)(参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘镇静催眠药’一节)：

●右美托咪定–低血压(2%)，最常见于静脉推注给药时[10]。

●依托咪酯–肌阵挛(1%)和肾上腺抑制[8]。

●丙泊酚–注射疼痛、快速达到超过预期的镇静深度[14]。丙泊酚制剂中含有卵磷脂、蛋黄卵磷脂和大豆油。因此，有些人建议，只要有可能，对鸡蛋和/或大豆过敏的儿童不应接受丙泊酚[15]。然而，据报道，已知对鸡蛋过敏的儿童接受丙泊酚镇静时，变态反应的发生率约为2%，但未见全身性过敏反应。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘丙泊酚’一节)

●美索比妥–禁用于颞叶癫痫患者及卟啉症患者[16]。 (参见“Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acute intermittent porphyria”, section on ‘Medications’)

●咪达唑仑–反常的激越状态和哭闹(1%-2%)[13]。

●戊巴比妥–镇静后长时间嗜睡伴活动减少超过12小时(在一项小样本临床研究中，28例儿童中有15例出现此不良反应)[9]。戊巴比妥禁用于卟啉症患者。 (参见“Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acute intermittent porphyria”, section on ‘Medications’)

口服、直肠或鼻内给药 — 我们建议，没有静脉通路的健康婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)因CT检查而行镇静时，选择口服戊巴比妥，而不是口服或鼻内用咪达唑仑，也不是直肠给予硫喷妥钠(在美国或加拿大不可用)或直肠给予美索比妥(表 2)。研究显示，鼻内给予一剂右美托咪定1μg/kg用于局麻或全身麻醉前用药是有效的，但尚未研究其用于儿童CT检查镇静的有效性[17-19]。我们建议，不要将水合氯醛用于这些儿童。无论选择何种药物和给药途径，一出现任何镇静的征象，儿童都应该接受血氧饱和度和心率的监护，因为与静脉给药相比，这些给药途径的不良事件风险并不低。(参见“儿童患者手术室外的程序镇静”，关于‘监测’一节)基于一项小型临床试验和较大型的观察性研究，口服戊巴比妥成功完成镇静下CT检查的有效率为99%，不良事件的发生率为1%-2%(气道不良事件和血氧饱和度下降的发生率<0.5%)[20-22]。从给药至达到充分镇静的时间为10-30分钟，从给药至达到离开恢复室标准的时间为90-100分钟。

相比之下，虽然直肠给予美索比妥或硫喷妥钠和口服或鼻内给予咪达唑仑的起效速度更快，但一些小型临床试验和较大型的观察性研究表明，这些药物在儿童接受CT检查时镇静的有效性较低，而发生不良事件的可能性更高[23-27]。例如，在直肠给予美索比妥或硫喷妥钠镇静下，CT检查的成功率分别为约95%和98%。直肠给予美索比妥和硫喷妥钠的婴儿或儿童中，不良反应的发生率分别高达10%和33%(血氧饱和度下降的发生率分别为6%和11%)[24,25]。直肠给予硫喷妥钠还会引起迟发性不良反应，包括直肠刺激或腹泻(>50%)、长时间嗜睡(14%)和共济失调(13%)。口服或鼻内给予咪达唑仑镇静时，患者接受CT检查的成功率仅有50%-87%，其中鼻内给药的有效率较高[23,26,27]。

尽管水合氯醛不是推荐的药物，但该药一度是用于婴儿和3岁以下儿童的首选镇静药，并且目前一些机构中仍在使用该药。然而，小型临床试验和观察性研究表明，水合氯醛劣于其他镇静选择，因为该药的起效慢且作用持续时间长(表 2)[6,7]。如果使用水合氯醛，就应该遵循程序镇静流程进行监护，因为到底低于何种剂量才不会发生并发症，一直没有一致的意见[2]。一项报道称，在单用水合氯醛或水合氯醛与其他镇静药联用的60例儿童中，有20例儿童出现不良镇静事件[28]。在死亡或出现永久性神经系统损伤的患者中，有5例患者在没有进行监测的情况下接受水合氯醛镇静。 (参见“儿科手术室外程序镇静的准备”，关于‘监测’一节)

因为水合氯醛的潜在致癌性，一些国家已经从国家健康处方集中将其除去，但尚不确定给予单次剂量的致癌风险[3,29]。

单次口服或直肠给予水合氯醛后，婴儿和3岁以下儿童的镇静成功率约为80%，当镇静不足时给予第二次剂量的成功率接近100%[26,30,31]。单次给药后需要长达30分钟才起效，如果需要二次给药，起效时间长达60分钟。直肠给药的起效时间和镇静程度可能是不可靠的。从给药至出恢复室的时间为120-240分钟，需要再次给药的儿童的时间更长。多达9%的患者出现血氧饱和度下降，其中剂量为75-100mg/kg的患者发生率最高[30,31]。其他急性不良事件包括呕吐、幻觉和反常的激越状态。水合氯醛给药后的一些不良反应可能持续长达24小时，包括共济失调(50%)、激越状态(15%-38%)和过度嗜睡[23]。

磁共振成像 — MRI常需要镇静长达1小时，而机器噪声和不能接近患者使实现安全和有效的镇静更加困难。我们建议，健康的婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)接受MRI检查时，选择连续静脉输注右美托咪定或丙泊酚的镇静方法，而不是静脉给予或口服戊巴比妥(表 1和表 2)。当右美托咪定或丙泊酚不可用或使用受限制时，建议静脉给予或口服戊巴比妥进行镇静。我们建议对这些患者不要使用水合氯醛。

观察性研究表明，作为儿童接受MRI检查时的镇静剂，丙泊酚和右美托咪定的有效性和安全性相当：

●由经验丰富的医生实施右美托咪定或丙泊酚持续输注镇静，可让97%-99%的儿童成功完成MRI检查[12,32-35]。然而，单独输注右美托咪定要达到这一成功水平，通常需要使用的剂量超过目前制造商的推荐(表 1)[33]。另外，尽管咪达唑仑与右美托咪定联合镇静不太常用且临床使用经验有限，但这种方法可能有效。例如，一项临床研究中，20例儿童接受右美托咪定(按照制造商建议剂量)和咪达唑仑(0.1mg/kg)联合镇静，所有患者都成功完成了MRI检查[34]。目前的证据并不支持某种方法优于另一种方法。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘右美托咪定’一节)

●右美托咪定的镇静起效时间比丙泊酚长(分别为10分钟和<1分钟)[12,32-34]。

●停止药物输注后至苏醒的时间，丙泊酚通常为20-30分钟，右美托咪定为25-40分钟[12,32-34,36,37]。

●儿童接受丙泊酚镇静时的轻微不良反应的发生率可高达5%，而严重并发症(如计划外住院、误吸、需气管插管的气道损伤)并不常见(<0.5%)[12,38]。例如，一项多中心观察性研究纳入近50,000例接受了丙泊酚镇静的儿童，其中大多数是为进行MRI检查，只有4例患者出现肺部误吸，2例患者需要接受心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)没有完成MRI检查。喘鸣、喉痉挛和呕吐的发生率也非常低(50-100次事件/10,000次镇静)。然而，1.5%的患者在镇静过程中需要某种形式的气道干预措施[39]。另一项多中心观察性研究纳入5072例因MRI检查而接受丙泊酚镇静的儿童，可能需要干预的严重不良事件发生率也很低，包括氧饱和度降低(1.2%)，气道梗阻(0.5%)，意料外的呼吸暂停(0.3%)，或心率、呼吸频率或血压下降超过30%(0.6%)[38]。

●右美托咪定可引起轻微的呼吸抑制[7]。然而，据报道，心动过缓和高血压的发生率分别高达16%和5%[32,33]。这些血流动力学变化为剂量相关性。一项大型观察性研究纳入3522例接受右美托咪定镇静下MRI检查的儿童，高血压不需要药物干预，也没有导致任何不良结局[32]。对于某些医生来说，对有睡眠呼吸暂停的儿童镇静优选右美托咪定，而不是丙泊酚。例如，一项观察性研究纳入82例接受镇静下MRI检查的儿童，发现右美托咪定能提供可接受水平的麻醉效果，且需要人工气道支持的患者少于使用丙泊酚的患者(13% vs 30%)[40]。

肺动脉压升高或心输出量减少的患者对右美托咪定的耐受性不会很好，应避免对其使用。也不应将右美托咪定用于有房室结传导延迟的儿童，以及接受地高辛、β受体阻断剂或其他减慢房室结传导药物治疗的儿童。开始静脉输注右美托咪定前给予初始静脉推注剂量时，常伴有低血压，通常可通过快速补液来逆转。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘右美托咪定’一节)

●用格隆溴铵治疗右美托咪定引起的心动过缓，可导致严重高血压，因此，对这些患者应避免使用抗胆碱能药物。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘右美托咪定’一节)

虽然戊巴比妥或水合氯醛能为行MRI检查的儿童提供有效镇静(成功完成率分别为99%和95%)，但是两种药物的镇静起效时间均比丙泊酚或右美托咪定长得多，且发生不良事件的可能性更高[21,30,31,38,41]。例如，一项多中心观察性研究比较了丙泊酚与戊巴比妥在7079例儿童患者MRI检查中的镇静作用，发现与丙泊酚相比，戊巴比妥镇静(2007例儿童)与以下不良事件显著相关：苏醒时间延长(1%的患者，调整OR为17)、计划外入院(0.2%的患者，调整OR为6)和呕吐(0.8%的患者，调整OR为37)[38]。戊巴比妥镇静的总体并发症发生率也显著高于丙泊酚镇静(7% vs 5%，调整OR为1.4)。值得注意的是，接受戊巴比妥镇静和接受丙泊酚镇静的患者，在任何气道事件方面的差异没有统计学意义。尽管没有研究比较水合氯醛与丙泊酚或右美托咪定在MRI检查镇静中的作用，但有观察性证据表明，在儿童影像学检查镇静时，水合氯醛的有效率低于戊巴比妥，且前者的不良事件风险更高[23,30,31]。因此，与CT检查的镇静相同，我们建议不要使用水合氯醛。 (参见上文‘口服、直肠或鼻内给药’)

如果没有丙泊酚、右美托咪定，或者没有能提供使用这些药物镇静的经过适当训练的医生，那么我们建议儿童进行MRI检查时可接受静脉给予或口服戊巴比妥(表 1和表 2)。一项观察性研究纳入2164例接受戊巴比妥静脉给药或口服镇静的婴儿，这两种给药途径镇静的影像学检查成功率都超过99%[21]。口服戊巴比妥的镇静起效时间比静脉给药更长(18分钟 vs 7分钟)，但至患者出恢复室的时间无显著差异(两种给药途径皆为60-120分钟)。口服戊巴比妥的患者与静脉给药患者相比，前者发生血氧饱和度的比例明显较低(0.2% vs 0.9%)。然而，没有报道两种给药途径的后期影响的潜在差异。

其他无痛性操作的镇静 — 对于某些儿童，体格检查(如为性侵犯提供证明的生殖器检查或者对智力障碍儿童的常规体格检查)或其他无痛操作(如超声心动图、脑电图)可引起焦虑和不配合医务人员。在许多情况下，非药物干预可让患者完成相应的检查或测试。 (参见“儿童患者手术室外的程序镇静”，关于‘非药物干预措施’一节)

当非药物干预效果不理想且有必要轻度镇静以进行无痛操作时，对于健康儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3))，我们建议的镇静方法是吸入氧化亚氮(N₂O₂)或口服、舌下或鼻内给予咪达唑仑，而不是使用短效巴比妥类药物(表 2)。N₂O₂或咪达唑仑镇静失败时，建议使用CT检查中所使用的静脉镇静方法。 (参见上文‘CT’)

咪达唑仑具有抗焦虑和引起遗忘的特性。口服或舌下给药后，该药的起效时间是5-10分钟，苏醒时间约为60分钟[42]。咪达唑仑鼻内给药的起效时间与口服给药相近，但持续时间较短(20-30分钟)[43]。然而，咪达唑仑鼻内给药对有些儿童的刺激可很强。在咪达唑仑鼻内给药前1分钟，用利多卡因喷雾(每喷10mg)预处理可减轻对鼻腔黏膜的刺激。通过雾化器吸入咪达唑仑比直接滴鼻更舒服，且能降低打喷嚏和咳嗽的发生率[43]。虽然咪达唑仑可直肠给药，但是这种给药途径可靠性较低，而且可能导致患者不适。

对于咪达唑仑镇静后少数患者出现的严重呼吸抑制或呼吸暂停，氟马西尼是有效的逆转剂。氟马西尼不应用于癫痫发作性疾病患者或长期使用苯二氮卓类药物的患者，因为对这两类患者分别有诱发癫痫发作或戒断症状的风险。使用氟马西尼逆转苯二氮卓类药物的不良反应，包括给药和重复给药的推荐，将单独进行详细讨论。 (参见“苯二氮卓类药物中毒及戒断”，关于‘解毒剂(氟马西尼)’一节)

基于一些观察性研究和一项临床试验的结果，相比口服或直肠给予戊巴比妥或水合氯醛，咪达唑仑具有良好的有效性和较短的作用持续时间[6,26,27,42,43]。例如，一项临床试验纳入264例接受超声心动图检查的儿童，比较了咪达唑仑舌下给药与水合氯醛口服给药，发现咪达唑仑组完成检查的成功率为99%，而且发生显著血氧饱和度下降的患者比例低于水合氯醛组(5% vs 14%)[42]。与巴比妥类药物或水合氯醛不同，咪达唑仑不会引起长时间的共济失调、嗜睡或易激惹这些症状(表 2)。 (参见上文‘口服、直肠或鼻内给药’)

一些小型研究表明，右美托咪定鼻内、口服或颊部给药用于儿童镇静的有效性是可接受的[44-46]。因此，这种方法可能发现将来用于手术室外无痛操作的镇静。

疼痛性操作的镇静 — 临床医生常对接受以下各种疼痛性操作的婴儿和儿童实施程序镇静，包括骨折复位、撕裂伤修复、骨髓穿刺、中心静脉置管和腰椎穿刺。对于这些操作，所选的药物或药物组合必须安全地提供镇静和镇痛。

镇痛 — 适当的镇痛往往能在保证充分镇静的前提下降低所需镇静剂的用量，从而提高操作的安全性。对辅助镇痛的需求，因使用的药物不同而异：

●氯胺酮既有镇静特性、也有镇痛特性，因此可单独用于有疼痛性操作的镇静。 (参见下文‘方法’)

●右美托咪定和氧化亚氮的镇痛作用有限，对于中度或重度疼痛性操作，其镇痛作用可能不足，需要额外的镇痛药物辅助。

●咪达唑仑、依托咪酯和丙泊酚没有镇痛作用，需要与其他镇痛药物联合使用。虽然有些医生将丙泊酚单独用于短时间的疼痛性操作，但是要达到充分镇痛和控制操作过程中不需要的体动，需要使用的剂量可能接近于全身麻醉的剂量。

辅助镇痛的选择包括表面麻醉药、局部麻醉药、区域浸润麻醉药和全身性镇痛药。儿童程序镇静中常用的镇痛药将单独讨论。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘镇痛药’一节)

方法 — 患者因素[如最后的经口摄入、操作的紧迫性、之前的镇静经验和共存疾病(如哮喘、上呼吸道感染)]是影响儿童疼痛性操作镇静策略制定的关键因素，将单独进行详细讨论。 (参见“儿科手术室外程序镇静的准备”，关于‘镇静前评估’一节)

对于健康的婴儿和儿童，操作过程中预期的疼痛也是镇静深度和类型的一个重要的决定因素。

轻微疼痛 — 对于接受静脉置管或撕裂伤修复术的很多儿童，可运用局部麻醉药进行表面麻醉或直接浸润麻醉以减轻或消除疼痛，而无需镇静，尤其是当使用与年龄相适的非药物干预措施时。 (参见上文‘非药物干预’)

最常用于撕裂伤修复的表面麻醉药是利多卡因、肾上腺素和丁卡因的复方制剂(lidocaine, epinephrine, and tetracaine, LET)，达大约需要30分钟起效。若皮肤完整，EMLA(一种利多卡因和丙胺卡因的低共熔混合物乳膏)和LMX4(4%利多卡因脂质体的非处方制剂)也是有效的表面麻醉药物。这些药物将单独作更详细的讨论。 (参见“表面麻醉药在儿童中的应用”，关于‘LET’一节和“表面麻醉药在儿童中的应用”，关于‘EMLA’一节)

对于一些儿童，尽管进行了表面麻醉和使用了非药物干预技术，但在接受微痛操作时仍存在显著的痛苦和焦虑。对于健康婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)，如在接受微痛操作(如表面麻醉下行撕裂伤修补或建立外周静脉通路)时存在显著的痛苦或焦虑且想要进行轻度镇静时，我们建议的程序镇静方法是吸入氧化亚氮(N₂O₂)或口服或鼻内给予咪达唑仑，而不是单独运用表面麻醉和非药物干预措施(表 2)。在一项观察性研究中，295例5岁或以下的儿童接受了N₂O₂吸入镇静，其中拒绝面罩和需要约束的发生率分别超过10%和33%[47]。如果N₂O₂不可用或患者不能耐受，咪达唑仑口服或鼻内给药是可接受的替代选择，但要预计到其苏醒时间更长且不良事件(尤其是共济失调)更多[48-51]_。给予N₂O₂用于手术室外程序镇静的方法，将单独进行更详细的讨论。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘氧化亚氮’一节)

这一推荐得到以下研究的支持：

●在一项临床试验中，264例幼儿(平均年龄4岁)接受了面部撕裂伤修补术，与单用咪达唑仑或表面麻醉结合安慰相比，N₂O₂单用(N₂O₂与氧气的比例为50%:50%)或与咪达唑仑联用能够使患者在清洗、利多卡因注射和修补时的痛苦出现有临床意义的降低[48]。接受N₂O₂的患者中，呕吐的发生率约为6%。接受咪达唑仑镇静患者的苏醒时间比单用氧化亚氮的患者更长(30分钟 vs 20分钟)，前者的共济失调或头晕的发生率更高(28% vs 2%)。两组患者都没有发生严重副作用(如呼吸暂停、需要气道控制)。

●一项随机盲法临床试验纳入90例预期开放静脉通路有困难的肥胖或生长发育迟缓的儿童(年龄为5-18岁)，发现接受吸入50%N₂O₂与接受口服咪达唑仑(0.3mg/kg，最大剂量15mg)或吸入10%N₂O₂相比，前者能显著提高开放静脉通路的成功率(67% vs 40%或37%)[49]。与口服咪达唑仑相比，接受50%N₂O₂吸入镇静患者的操作时间也明显较短。

●一项观察性研究纳入约4000例婴儿和4岁以内的儿童，通过牙科鼻罩吸入N₂O₂和氧气比例最高达70%:30%进行镇静，严重不良事件的发生率不到1%[50]。使用N₂O₂吸入镇静的最常见疼痛性操作包括导尿、外周静脉置管、腰椎穿刺和放置肠内管(鼻胃管或胃造口术)。呕吐的发生率约为2%，且与患者吸入N₂O₂超过15分钟相关。

●另一项观察性研究纳入762例儿童(1-17岁)，其中大多数接受了70%N₂O₂和30%氧气吸入镇静，呕吐或严重不良事件发生率分别为6%和0.2%[51]。尽管3%的儿童镇静过深，但大多数儿童的镇静适度。

总之，这个证据表明N₂O₂用于微痛操作镇静可能比咪达唑仑更有效，并且该药的苏醒时间较短且总体不良反应更少。然而，大量的患者，尤其是年龄较小的儿童可能不能耐受N₂O₂吸入，且发生呕吐的比例高于使用咪达唑仑时。使用N₂O₂还需要特殊的设备，且可能比使用咪达唑仑的花费更高。此外，N₂O₂并不总是能在手术室外使用，也不应由已妊娠的医护人员来给药。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘氧化亚氮’一节)

中度或重度疼痛 — 对于接受短时间的中度至重度疼痛性操作(如骨折复位或骨髓穿刺)的健康婴儿和儿童(ASA分级未Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)，我们建议的镇静方法是静脉给予氯胺酮、氯胺酮联合咪达唑仑或氯胺酮联合丙泊酚，而不是阿片类药物联合苯二氮卓类药物(如咪达唑仑)、阿片类药物联合依托咪酯、阿片类药物联合丙泊酚，或单用氧化亚氮(N₂O₂) (表 1)。

基于观察性研究和随机临床试验的结果，对于非常疼痛的操作(如骨折复位或骨髓穿刺)，氯胺酮单用或联合咪达唑仑或联合丙泊酚使用的镇静和抗焦虑作用比N₂O₂单用更有效，并且镇静过程中发生呼吸系统不良事件的风险比阿片类药物联合咪达唑仑、依托咪酯或丙泊酚使用要低[47,52-57]。虽然患者接受氯胺酮镇静而不联合使用丙泊酚时，呕吐的发生率比其他镇静方案更高，但是这个不良反应可通过镇静前给予昂丹司琼或联合使用丙泊酚镇静来减轻[58-60]。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘氯胺酮’一节)

数项研究支持这些结论：

●一项盲法临床试验纳入260例行骨折复位的儿童(5-15岁)，发现与接受芬太尼和咪达唑仑联合镇静相比，接受氯胺酮联合咪达唑仑镇静的患者在操作过程中的痛苦出现有临床意义的减少，并且骨科医生的满意度出现有临床意义的提高[53]，接受氯胺酮和咪达唑仑联合镇静与接受芬太尼和咪达唑仑联合镇静相比，前者的呼吸系统并发症的发生率出现有临床意义的降低(缺氧：6% vs 24%；需要医生提醒患者呼吸：1% vs 12%；需要辅助给氧：10% vs 20%)。每组有1例患者发生喉痉挛。接受氯胺酮和咪达唑仑联合镇静的患者与接受芬太尼和咪达唑仑联合镇静的患者相比，前者在苏醒过程中明显更容易发生呕吐(9% vs 2%)，且平均苏醒时间长14分钟。

●一项临床试验纳入113例行骨折复位的儿童(3-18岁)，发现接受氯胺酮和咪达唑仑联合镇静的患者与接受丙泊酚和芬太尼联合镇静的患者相比，前者的血氧饱和度下降的发生率减少有临床意义(7% vs 31%)，且需要呼吸系统操作的发生率减少也有临床意义(2% vs 25%)[54]；接受氯胺酮和咪达唑仑联合镇静的患者与接受丙泊酚和芬太尼联合镇静的患者相比，前者的总镇静时间出现有临床意义的延长(62分钟 vs 39分钟)。两组患者在复位过程中的痛苦均较轻。两种方案的护士和骨科医生的满意度都较高。

●一项多中心观察性研究纳入1019例18岁以下接受各种疼痛性操作(包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、撕裂伤修复及骨折复位)的儿童，发现单用N₂O₂镇静与疼痛反应率高相关，这些疼痛反应随年龄不同而异，且表现为哭闹(11%-44%)、本来在适当镇静下不会出现的对疼痛的反应(18%-43%)及需要约束(8%-34%)[47]。呕吐的发生率为4%，但没有报道明显的呼吸系统不良事件。

●一项观察性研究纳入4252例在一家儿童医院接受氯胺酮镇静的19岁以下儿童，呼吸系统不良事件(如血氧饱和度下降、气道阻塞或呼吸暂停)和需要气道干预的严重呼吸不良事件的发生率分别为2%和1%，其中29例患者发生喉痉挛[61]，有1例患者需要气管插管。镇静前使用吗啡或镇静过程中使用咪达唑仑，并不会增加呼吸不良事件的发生率。如上文所述，这些呼吸系统不良事件的发生率比使用阿片类药物联合咪达唑仑、依托咪酯或丙泊酚的镇静方法低得多[53,54,56]。

因此，现有的证据支持，儿童在急诊室行短时间的有痛操作时，氯胺酮单用或与咪达唑仑联用是有效且安全的镇静方法。有充分的证据表明，丙泊酚单用或与阿片类药物联用可以有效地用于手术室外对儿童进行这些操作的镇静。一般来说，以丙泊酚为基础的镇静技术的轻微不良事件发生率较高。使用丙泊酚的临床医生需要接受适当的培训和具有相关经验[39]。

尽管儿童相关的临床资料有限，但是基于成人的使用经验，丙泊酚与氯胺酮联用可为操作提供有效的镇静，而且联用时呕吐的发生率比单用氯胺酮时低，呼吸抑制和低血压的发生率比单用丙泊酚时低。 (参见“手术室外的成人程序镇静”，关于‘氯胺酮和丙泊酚(ketofol)’一节)

以下关于儿童的研究证据，支持对成人的使用经验：

●一项观察性研究纳入219例患者(1-20岁)，ketofol[丙泊酚(10mg/mL)和氯胺酮(10mg/mL)按1:1体积混合]能有效镇静所有患者，两种药物的平均镇静剂量均为0.8mg/kg，苏醒时间中位值为14分钟[60]。其中有3例患者(1.4%)需要气道干预，包括1例因喉痉挛需要袋瓣罩装置通气的患者。没有患者发生低血压或呕吐。

●在一项临床试验中，136例儿童(2-17岁)接受骨折治疗，选择静脉推注氯胺酮联合丙泊酚或单用氯胺酮两种方法进行镇静和镇痛，发现氯胺酮联合丙泊酚的镇静和苏醒时间存在有统计学意义的减少(13分钟 vs 16分钟，10分钟 vs 12分钟)[59]。单用氯胺酮的患者与氯胺酮联合丙泊酚使用的患者相比，前者的呕吐发生率存在有临床意义的增加(12% vs 2%)。两组间血氧饱和度下降或气道阻塞的发生率的差异无统计学意义(氯胺酮组为9%，氯胺酮联合丙泊酚组为12%)，且可以通过辅助给氧或重新开放气道来缓解。没有患者发生喉痉挛或低血压。每组中约有一半的患者在镇静前接受了阿片药物镇痛。

因此，对于短时间的中度至重度疼痛性操作，丙泊酚联合氯胺酮是一种可选方案。然而，当使用该联合用药方案时，实施镇静的临床医生必须有实施儿童复苏、儿童气道管理的适当专业知识，并在使用丙泊酚及提供深度镇静或麻醉方面经过专业培训。为尽量提高这一方法的安全性，仔细选择患者并做好适当的准备及监测至关重要。此外，尚无研究显示该联合用药方案用于成人程序镇静时更有效或更安全。 (参见“儿科手术室外程序镇静的准备”和“手术室外的成人程序镇静”，关于‘氯胺酮和丙泊酚(ketofol)’一节)

接受择期诊断性干预措施(如胃肠内镜、支气管镜、心导管术或介入放射学)的儿童的程序镇静推荐，不在本专题讨论范围之内。

总结与推荐

●非药物干预措施包括行为和认知疗法，如脱敏、分散注意力、强化应对能力、阳性强化和放松。这些技术是对药物干预的补充，且可让有些儿童不再需要任何其他镇静措施。 (参见“儿童患者手术室外的程序镇静”，关于‘非药物干预措施’一节)

●目标镇静深度和使用的药物在很大程度上地取决于实施的操作、预期的疼痛程度、操作过程中可允许的患者体动度，以及其他患者因素。本专题关于镇静策略和用法用量的推荐都假定患者是健康的[美国麻醉学医师协会(ASA)分级为Ⅰ到Ⅱ级](表 3)，且这种镇静要在机构的监督下由受过适当训练的医务工作者来实施。 (参见上文‘镇静药物的选择’)

●安全实施儿童程序镇静的必要准备、适应证、禁忌证和流程将单独讨论。患者因素[如最后一次经口摄入、操作的紧迫性、既往镇静经验及共存疾病(如哮喘、上呼吸道感染)]是制定儿童镇静策略的关键考虑因素。 (参见“儿科手术室外程序镇静的准备”和“儿童患者手术室外的程序镇静”)

●用于儿童镇静的具体药物特性见下表(表 1和表 2)，也将单独进行详细讨论。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”)

●在某些机构中，丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定或依托咪酯的使用权限可能仅限于麻醉科医生或其他专科医生(如儿科重症监护或儿科急诊医学专科医生)。 (参见上文‘镇静药物的选择’)

●身体活动的干扰可造成不良影响的影像学检查[如非介入性计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)]，是需要对儿童进行镇静的最常见无痛操作。用于这些操作的药物选择，由检查的持续时间和是否有血管通路决定(参见上文‘影像学检查的镇静’)：

•我们建议，对于有血管通路的健康婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)行CT检查而需镇静时，选择静脉给予丙泊酚、右美托咪定或依托咪酯，而不是静脉给予短效巴比妥类(如戊巴比妥或美索比妥)或咪达唑仑(表 1)(Grade 2C)。 (参见上文‘静脉用药’)

•我们建议，对于没有静脉通路的健康婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)行CT检查而需镇静时，选择口服戊巴比妥，而不是口服或鼻内给予咪达唑仑，或直肠给予硫喷妥钠(在美国或加拿大不可用)或直肠给予美索比妥(表 2)(Grade 2C)。我们建议，不要将水合氯醛用于这些儿童(Grade 2C)。无论选择何种药物或给药途径，一出现任何镇静的征象，儿童都应该接受血氧饱和度和心率的监护，因为与静脉给药镇静相比，这些给药途径的不良事件风险并不低。 (参见上文‘口服、直肠或鼻内给药’)

•我们建议，对于健康的婴儿和儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)接受MRI检查时，选择持续静脉输注右美托咪定或丙泊酚的镇静方法，而不是静脉给予或口服戊巴比妥，或者口服或直肠给予水合氯醛(表 1和表 2)(Grade 2C)。当右美托咪啶、丙泊酚不可用或没有接受过适当培训的医务人员来给予这些药物时，我们建议静脉给予或口服戊巴比妥进行镇静(Grade 2C)。我们建议对这些患者不使用水合氯醛(Grade 2C)。 (参见上文‘磁共振成像’)

●当非药物干预效果不理想且有必要轻度镇静以进行无痛操作时，对于健康儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)，我们建议的镇静方法是吸入氧化亚氮(N₂O₂)或口服、舌下含服或鼻内给予咪达唑仑，而不是使用短效巴比妥类药物(表 2)(Grade 2C)。 (参见上文‘其他无痛性操作的镇静’)

●当表面麻醉和非药物干预效果不理想且有必要轻度镇静以进行微痛操作(如静脉置管)时，对于健康儿童(ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级)(表 3)，我们建议的镇静方法是吸入氧化亚氮(N₂O₂)或口服、舌下或鼻内给予咪达唑仑，而不是使用短效巴比妥类药物(表 2) (Grade 2C)。N₂O₂或咪达唑仑镇静失败时，建议使用CT检查中所使用的静脉镇静方法。 (参见上文‘轻微疼痛’和“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘氧化亚氮’一节)

●中度至重度疼痛性操作，包括骨折复位、撕裂伤修补、骨髓穿刺、中心静脉导管放置和腰椎穿刺，往往需要镇静和镇痛有效地结合的程序镇静方法。选择的药物或药物组合必须为这些操作安全地同时提供镇静和镇痛。适当的镇痛往往能在保证充分的镇静前提下降低镇静药的用量，从而提高操作的安全性。对辅助镇痛的需求，因所使用的镇静药物不同而异。 (参见上文‘疼痛性操作的镇静’)

●辅助镇痛的选择包括表面麻醉药、局部麻醉药、区域浸润麻醉药和全身性镇痛药。儿童程序镇静中常用的镇痛药将单独讨论。 (参见“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘镇痛药’一节)

●对于接受短时间中度至重度疼痛性操作(如骨折复位或骨髓穿刺)的健康婴儿和儿童(ASA分级未Ⅰ-Ⅱ级)，我们建议镇静方法是静脉给予氯胺酮、氯胺酮联合咪达唑仑或氯胺酮联合丙泊酚，而不是N₂O₂单用或阿片类药物联合苯二氮卓类药物(如咪达唑仑)、阿片类药物联合依托咪酯或阿片类药物联合丙泊酚(表 1) (Grade 2C)。当使用氯胺酮时，建议将昂丹司琼作为麻醉前用药。 (参见上文‘中度或重度疼痛’和“手术室外儿科程序镇静的药物”，关于‘氯胺酮’一节)