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引言 — 社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD)也称社交恐惧症，其特征为极度害怕处于可能被其他人审视的情境中。SAD患者担心会发生难堪或者丢脸的事情，因此其会逃避这类情境，或带着强烈的焦虑感忍受这种情境。

SAD是一种常见情况，估计美国成年人中的年患病率为4%-10%。SAD通常起病于儿童期或青少年期，如果未经治疗，随后可发生重性抑郁、物质滥用和其他精神卫生问题。这种障碍可导致广泛的功能损害和生活质量下降[1]。

本专题将阐述SAD的药物治疗。SAD的流行病学、发病机制、临床表现和诊断，SAD的心理治疗，以及儿童中的惧怕和具体的恐惧症，都将单独讨论。 (参见“社交焦虑障碍：流行病学、临床表现和诊断”和“成人社交焦虑障碍的心理治疗”和“儿童和青少年恐惧和恐惧症的概述”)

社交焦虑的亚型 — 从《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)第4版到第5版的修订中，对SAD的亚型进行了修订，取消了区分广泛型SAD与非广泛型(或情境型)SAD的分类。而DSM-5中采用了以下标注(也称为特定类型)来对SAD分类：

●SAD–该病的主要标准，是对暴露于不熟悉的人或可能被他人审视的一种或多种社交或表演情境有明显、持续性害怕。(这是不带任何标注的SAD的主要诊断标准。)

●仅限于表演场合的SAD–SAD患者的一个亚群，仅限于只在表演情境有症状的患者。(这是带有标注的SAD。)

由于迄今为止大多数临床研究使用DSM-Ⅳ的专业术语对SAD进行探讨，我们仍然继续报道针对广泛型和非广泛型SAD治疗有效性的试验结果。

药物治疗 — 用以治疗SAD的几类药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitor, MAOI)、β受体阻滞剂和苯二氮卓类。SAD与仅限于表演场合的SAD的药物治疗显著不同。

综合考虑有效性、耐受性和安全性，我们建议将SSRI或SNRI作为治疗SAD的一线药物。我们建议将β受体阻滞剂或苯二氮卓类作为治疗仅限于表演场合的SAD的一线药物。 (参见下文‘社交焦虑障碍’和‘仅限于表演场合的SAD’)

SSRI、SNRI和MAOI都需要4-6周才能起效，需要长达16周才能达到完全的疗效。这些药物需要每日规律服用。β受体阻滞剂和苯二氮卓类在30-60分钟内起效，作为SAD的“按需”使用药物。长效苯二氮卓类也可作为治疗SAD的规律(而非“按需”)使用药物，将在下文讨论。

根据大量临床试验的结果，大约一半的SAD患者对当前的治疗方法显示出显著的临床改善[2,3]。尚无被一致证明的因素可预测一般药物治疗或特定药物治疗的疗效。

我们建议使用SSRI、SNRI或MAOI持续治疗至少6-12个月以防复发[4,5]。

社交焦虑障碍 — 在过去10年间，大多数关于SAD的临床试验都评估的是DSM-Ⅳ中广泛型SAD的治疗，或者没有指明研究中所纳入患者的亚型。这些临床试验采用规律的每日给药，将在本章节介绍。用于仅限于表演场合的SAD的“按需”给药，将单独讨论。 (参见下文‘仅限于表演场合的SAD’)

只要对SAD患者开具药物治疗的处方，建议推荐患者进入之前惧怕的社交情境中，以“检验”药物疗效，并认识到这些情境是安全和可忍受的。尽管没有研究数据支持这种主张，但有理由相信用药期间“练习”最频繁并“扩大其社交范围”的患者的较远期结局最好。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 — SSRI是研究最为深入、最常被开具用于治疗SAD的药物[2]。SSRI类中的帕罗西汀是最早被美国FDA批准用于治疗SAD的药物[6]，随后进行了多项研究来证实该药及其他SSRI的有效性。

一项meta分析纳入7项临床试验，在总共896例SAD患者中比较了SSRI和安慰剂。SSRI组的症状减轻更明显，具有中度效应量[7]。例如，183例SAD患者被随机分配至帕罗西汀组(20-50mg)或安慰剂组，持续治疗11周。治疗结束时，与安慰剂组患者(24%)相比，帕罗西汀组患者(55%)更可能为“明显改善”或者“十分明显改善”。帕罗西汀组的Liebowitz社交焦虑量表(Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS)平均评分下降了39%，而安慰剂组仅下降17%。

SSRI治疗SAD的临床疗效通常需要4-6周才较为显著；可能需要长达16周才能获得最大获益[5]。应鼓励患者参与通常使其焦虑的社交情境，以“检验”药物疗效，并反馈其治疗反应。治疗起效的初始征象之一，是患者报告在典型的社交情境中感觉到的“局促不安”减轻。一般而言，SSRI剂量越高则疗效越好，因此通常将剂量增加至患者能耐受的最高剂量(除非在较低剂量时就达到极好疗效，此时应维持此剂量以确保疗效稳定)。

虽然在SAD治疗中，一些SSRI药物较其他药物得到了更广泛的研究，但尚无证据证明一种SSRI优于另一种。例如，帕罗西汀可以20mg/d口服开始治疗，如果6周后仍未见疗效，可以每几周增加10mg，最大剂量60mg/d。舍曲林可以50mg/d口服开始治疗，如果6周后未见疗效，可以每几周增加50mg，最大剂量250mg/d。

SSRI的常见副作用包括躁动、激越状态、头痛、腹泻、恶心和失眠。SSRI还引起多达50%的患者出现性功能障碍。 (参见“选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：药理学、给药计划及副作用”和“选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)类抗抑郁药所致的性功能障碍：治疗”)

通过以更低剂量开始治疗及逐渐增加剂量，可减少或避免很多副作用。SSRI的标准起始剂量、较低起始剂量，以及治疗剂量范围见下表(表 1)。

5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 — 虽然对5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)的研究不及SSRI深入，但是SNRI中的文拉法辛缓释制剂治疗SAD的有效性与SSRI相当[8-10]。

一项试验将440例SAD患者随机分配至接受文拉法辛(75-225mg/d，缓释制剂)、帕罗西汀(20-50mg/d)或者安慰剂[8]。12周后，文拉法辛组和帕罗西汀组的治疗缓解率相近，均优于安慰剂组(应答率分别为59%、63%和36%)。文拉法辛组和帕罗西汀组的停药率相近，但文拉法辛组中因不良事件而降低剂量的患者比例更高(16% vs 8%)。

文拉法辛可以37.5mg/d口服开始治疗，并可增加至治疗范围剂量75-225mg/d(表 1)。关于SSRI逐步调整剂量、试用持续时间及剂量增加的推荐意见，也适用于SNRI。

文拉法辛的最常见副作用为恶心、头晕、失眠、镇静和便秘。文拉法辛可引起血压升高。这种升高虽然通常幅度较小，但在某些患者可能出现显著升高。高血压患者应避免应用该药，且应在患者用药期间监测血压。 (参见“5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)的药理学、给药及副作用”)

关于使用另一种市售SNRI度洛西汀治疗SAD，目前尚无发表的对照试验数据。

单胺氧化酶抑制剂 — MAOI治疗SAD的记录最长，在SSRI问世之前，MAOI基本上是唯一可用于治疗SAD的药物(但从未被FDA批准)。然而，副作用和饮食限制使其使用受到限制。MAOI通常用于对其他治疗效果差的SAD。一些医生认为MAOI比SSRI或SNRI更有效，但尚未进行有效性对比试验证实这一观点。 (参见“单胺氧化酶抑制剂治疗成人抑郁”)

几项随机试验发现，苯乙肼可有效治疗SAD，大约一半患者的症状出现有临床意义的下降[7]。最近一项纳入了苯乙肼治疗组的随机试验发现，苯乙肼组的治疗应答率为54%，而安慰剂组为33%[11]。苯乙肼通常以一次15mg、一日1次或一日2次开始治疗，根据患者反应增至总量为60-90mg/d。该药需要4-6周起效，需要更长时间达到最大疗效。

MAOI可导致MAO酶受到抑制。不可逆MAOI(如苯乙肼)不能与某些食物和药物[例如，奶酪、熟成肉类(aged meats)、酒精、非处方(OTC)感冒药]同时使用。如果使用MAOI的患者摄入了含酪胺的食物，则可发生可能致命的高血压反应；因此，使用不可逆性MAOI时必须同时采取低酪胺饮食。使用MAOI时，还禁止与以下药物合用：其他抗抑郁药，以及含拟交感神经兴奋性药物或右美沙芬的非处方药和处方药。

使用治疗剂量时，其他常见不良反应包括：体位性低血压、失眠、反常的日间镇静、性功能障碍及体重增加。在很多情况下，这些副作用可以是剂量限制性的。

可逆性单胺氧化酶A抑制剂 — 吗氯贝胺是一种可逆性MAOI，选择性抑制MAO-A；有关SAD的随机对照试验显示，其充其量得到不一致的结果[12-14]。吗氯贝胺尚未在美国上市，但在很多其他国家可用。与不可逆性MAOI(例如苯乙肼或反苯环丙胺)不同，吗氯贝胺不要求采取低酪胺饮食，且总体不良事件一般较少。虽然医生们希望吗氯贝胺与MAOI同样有效，但其有效性似乎并不优于SSRI或者SNRI(甚至可能更弱)。

β肾上腺素能受体阻滞剂 — β受体阻滞剂并不能有效治疗SAD[15,16]，但对仅限于表演场合的SAD亚型有效。 (参见下文‘仅限于表演场合的SAD’)

苯二氮卓类 — 两项小型随机试验发现，高效价苯二氮卓类药物阿普唑仑[17]和氯硝西泮[18]作为单药治疗可有效减轻SAD症状。

随机试验已发现一些证据支持采用一种SSRI加用氯硝西泮来治疗DSM-Ⅳ中的广泛型SAD[19,20]。其中较大型的试验中，舍曲林治疗10周后最多仅获得部分缓解的181例SAD患者，被随机分配至继续用舍曲林加氯硝西泮、继续用舍曲林加安慰剂或换为使用文拉法辛，治疗12周[20]。该试验结果显示，有数值上的优势支持使用舍曲林加氯硝西泮的患者的缓解率(LSAS评分≤30)高于继续用舍曲林加安慰剂的患者和换用文拉法辛的患者，3组患者的缓解率分别为27%、17%和19%，但这一结果没有达到具有统计学意义。接受舍曲林加氯硝西泮患者的应答率(LSAS评分<50)高于其他两组患者。接受舍曲林加氯硝西泮的患者与继续用舍曲林加安慰剂的患者相比，前者的LSAS严重程度的降低有临床意义，但换用文拉法辛治疗的患者与继续用舍曲林加安慰剂的患者之间没有显著差异。

镇静及可能出现的滥用和生理依赖性限制了此类药物的使用。对于具有酒精或其他物质滥用史的患者，通常应避免使用苯二氮卓类；但当其他治疗无效时，对于此类患者可审慎地开具苯二氮卓类。

氯硝西泮是一种起效较慢的长效药物，似乎比其他苯二氮卓类更常用于SAD。镇静是主要的限制剂量的不良反应，可通过以较低剂量开始治疗并缓慢上调剂量直到获得满意疗效的方式，来尽量减轻这种反应。氯硝西泮可以一次0.25-0.50mg、一日2次开始治疗，最大剂量为一次2mg、一日2次。

其他药物 — 加巴喷丁(一种抗癫痫药)及相关化合物普瑞巴林(上市用于治疗某些类型的神经病理性疼痛及纤维肌痛)，已显示出对DSM-Ⅳ中广泛型SAD具有轻度疗效(应答率<45%)[21,22]。尚不明确这些药物在治疗SAD中的作用，但是一些医生会考虑使用这两者中的一种作为单药治疗(在期望使用苯二氮卓类、但患者有物质滥用史的情况下)，或更常见的情况是作为SSRI或SNRI的辅助治疗。加巴喷丁治疗SAD的剂量通常为900-3600mg/d，分3次给药。普瑞巴林治疗SAD的剂量范围通常为150-600mg/d。

一项随机对照试验纳入66例女性，发现米氮平(30mg/d)治疗SAD有效[23]。一项更近期的随机对照试验纳入60例广泛型SAD男性及女性患者，将其随机分配至接受30-45mg/d的米氮平或安慰剂，持续12周，结果发现米氮平并不比安慰剂更有效(应答率13% vs 13%)。

尚未对三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressant, TCA)在纳入SAD患者的临床试验中进行深入研究。一项关于丙米嗪的小样本非盲试验提示其无效。阻滞5-羟色胺再摄取作用更强的TCA(例如氯米帕明)可能有效，但是尚不明确。

针对奥氮平及喹硫平的样本量极小的随机对照试验提示，这些非典型(或“第二代”)抗精神病药可能对SAD有效[24,25]。需要大量的进一步研究，并考虑这些药物的代谢副作用[26]。

当前有限数据提示，丁螺环酮作为单药治疗SAD无效[27]。

托莫西汀是一种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，上市用于治疗注意力缺乏多动障碍(attention deficit disorder/hyperactivity, ADHD)；一项小型随机对照试验显示，该药对DSM-Ⅳ的广泛型SAD无效[28]。然而，来自有关ADHD合并SAD成人的试验[29]的一些证据表明，对于这类患者，托莫西汀可能对两种疾病的症状都有帮助。

加用药物或换用药物 — 相当多的SAD患者对单药治疗仅有部分反应[2]。这使得人们对SSRI(或SNRI)联合其他药物的方案产生了兴趣。小型临床试验得出阳性结果支持使用SSRI加丁螺环酮[30]，但SSRI加氯硝西泮的结果模棱两可[19]，而SSRI加吲哚洛尔的结果为阴性[31]。MAOI不应与其他抗抑郁药合用。 (参见“5-羟色胺综合征”)

一项随机对照试验在对初始治疗无反应或有部分反应的患者中，比较了继续用一种SSRI(舍曲林)与换用一种SNRI(文拉法辛)。该研究还纳入了一组舍曲林加用氯硝西泮治疗的患者(参考上文)，研究发现换用一种SNRI治疗的患者与用该SSRI治疗较长时期的患者相比，前者没有获益[20]，但该研究的确发现加用氯硝西泮有获益。

仅限于表演场合的SAD — 对于仅限于表演场合的SAD，通常“按需”进行药物治疗。我们建议将苯二氮卓类或β受体阻滞剂作为一线药物。治疗前给予测试剂量有助于评估药物作用。

苯二氮卓类 — 苯二氮卓类也可“按需”使用，以治疗仅限于表演场合的SAD[3]。可在表现前30-60分钟给予氯硝西泮0.25-1mg或劳拉西泮0.5-2mg。偶尔使用不用担心耐受性和躯体依赖。但滥用的可能性(在有酒精或其他物质使用病史的人群中，可能性最高)，也应限制其在这种情况下的使用。

镇静可以是苯二氮卓类药物的副作用，特别是在剂量较高时。因此，应该鼓励患者在可能诱发焦虑事件前尝试使用该药，以确定其耐受性如何并观察是否有效。开具处方的医生可能需要根据患者的具体情况微调剂量。患者可能在过去使用酒精来应对类似的情境，应明确警告这些患者，苯二氮卓类药物不能与酒精合用。

β肾上腺素受体阻滞剂 — 几项小型临床试验发现，β受体阻滞剂可减轻表现性焦虑(包括公开演讲)。然而，这些研究纳入的受试者为正常或焦虑的志愿者，而非诊断为SAD的患者。β肾上腺素受体阻滞剂可能对明显意识到生理症状(如心动过速或震颤)的患者最有用。

可在诱发焦虑的情境前30-60分钟口服普萘洛尔，剂量为20-60mg。应该鼓励患者在可能诱发焦虑事件前尝试使用该药，以确定其耐受性如何并观察是否有效。开具处方的医生可能需要根据患者的具体情况微调剂量。开具β-受体阻滞剂处方的禁忌证包括：有β-受体阻滞剂不耐受或过敏的病史、哮喘、糖尿病及某些心脏疾病(例如，传导问题)。 (参见“β受体阻滞剂的主要副作用”)

心理治疗联合药物治疗

认知行为治疗和抗抑郁药 — 已有几项试验评价了抗抑郁药联合认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)的临床干预对DSM-Ⅳ中广泛型SAD的作用，但关于这两种方法联用的叠加效应，相关证据并不一致[11,30,32]。

●一项随机试验纳入128例DSM-Ⅳ中的广泛型SAD患者，发现团体CBT联合苯乙肼组较任一单独干预组或安慰剂组都更有效[11]。CBT联合苯乙肼组的治疗应答率(71.9%)高于安慰剂组(33.3%)、仅采用CBT组(47.1%)或仅采用苯乙肼组(54.3%)。

●一项试验纳入295例DSM-Ⅳ中的广泛型SAD患者，患者被随机分配至以下5组之一：氟西汀组、团体CBT组、团体CBT联合安慰剂组、团体CBT联合氟西汀组，或者安慰剂组[32]。氟西汀组(51%)、团体CBT组(52%)、团体CBT联合安慰剂组(51%)及团体CBT联合氟西汀组(54%)的治疗应答率都比安慰剂组(32%)高。然而，药物联合CBT组的缓解率与单一疗法组并无显著差异。

此外，一项随机试验显示，舍曲林联合暴露疗法并不比单独使用任一种疗法更有效[30]。

CBT和D-环丝氨酸 — D-环丝氨酸是一种N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-d-aspartate, NMDA)受体的部分激动剂，认为该药可提高某些类别的学习能力；两项小型随机试验发现，在暴露前应用该药可增强CBT对SAD的有效性[33,34]。尚不明确D-环丝氨酸的作用是否是“加速”对CBT的反应，从而使获得疗效所需的CBT次数更少；也不明确D-环丝氨酸是否真正能“增强”应答，从而使总体应答率优于单独使用CBT。使用D-环丝氨酸以增强CBT的疗效仍处于试验阶段，当前尚不能推荐采用这种方法[35]。

治疗选择 — 目前尚无基于经验的SAD治疗流程。基于现有数据及临床经验，我们以如下方法进行处理。

社交焦虑障碍 — 我们推荐药物治疗或CBT作为SAD的初始疗法。与安慰剂相比，这两种方法都能减轻社交焦虑。应根据患者知情后的偏好及治疗的可获得性，在药物治疗和CBT中做出选择。比较CBT与药物治疗SAD的随机试验，尚未证实其中一种优于另一种[11,30,32]。药物治疗可更快改善症状，但CBT的疗效似乎更持久[5]。 (参见上文‘认知行为治疗和抗抑郁药’)

对于CBT最多只得到部分缓解且缺乏对某一种治疗方式的强烈倾向的患者，我们建议使用一种SSRI进行治疗(反之亦然)。 (参见上文‘选择性5-羟色胺再摄取抑制剂’和“成人社交焦虑障碍的心理治疗”，关于‘认知行为治疗’一节)

对于倾向于药物治疗SAD的患者，我们建议使用一种SSRI或一种SNRI作为一线治疗。 (参见上文‘选择性5-羟色胺再摄取抑制剂’和‘5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂’)

如果用一种SSRI(以最大耐受剂量)尝试性治疗12周只获得部分应答，通过尝试以下步骤的“阶梯式疗法”可能有帮助：

●如果该患者对一种SSRI或SNRI有不充分的反应，在5-羟色胺能药物的基础上加用一种长效苯二氮卓类药物(如氯硝西泮)(参见上文‘苯二氮卓类’)

●如果已尝试了一种SSRI，则换用一种SNRI(或者反之)(参见上文‘5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂’)

●在采取适当预防措施(即限制饮食和某些药物)的情况下，可以使用不可逆性MAOI(例如苯乙肼)治疗对其他药物效果差的SAD。应以MAOI替代之前的抗抑郁药，而非联合应用。在开始使用MAOI前，先前的抗抑郁药至少停用2周，以避免诱发高血压反应或5-羟色胺综合征。对于半衰期更长的抗抑郁药(如氟西汀)，这一洗脱期应该更长，可长达5周。 (参见上文‘单胺氧化酶抑制剂’和“5-羟色胺综合征”)

仅限于表演场合的SAD — 我们建议，如果SAD仅限于一种表现或另一种独立的情境，采用CBT或药物治疗。当患者将常常遇到惧怕的情境时，CBT最有用；而对于仅极少或偶尔才会遇到的惧怕情境，或患者倾向于选择药物或不能进行CBT时，“按需”进行药物治疗更加适合。当表演情境仅限于公开演讲时，教授患者如何在公开演讲情境下使自己变得更轻松和更熟练的课程和自助小组可对患者有效；在某些区域这些方法可能比CBT更加广泛可用。

以药物治疗仅限于表演场合的SAD时，我们建议对无物质使用障碍病史且未经历过镇静副作用的患者使用苯二氮卓类治疗。可以在表现前30-60分钟给予氯硝西泮(0.25-1mg)或劳拉西泮(0.5-2mg)。对于没有β受体阻滞剂禁忌证的患者，这类药物是一种合理的替代选择。可以在诱发焦虑的情境前30-60分钟给予普萘洛尔(20-60mg)。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：社交焦虑障碍(基础篇)”)

总结与推荐

●社交焦虑障碍(SAD)也称为社交恐惧症，其特征是患者对在社交性或表演情境中的尴尬有不合理的害怕，患者会回避这种情境或伴有强烈的焦虑。 (参见上文‘引言’和‘社交焦虑的亚型’)

•对于SAD，患者在一种或多种表演或社交情境中(通常包括人际互动)体验到令人痛苦的害怕。

•仅限于表演场合的SAD这一特定类型，害怕仅限于表演(公开演讲和/或其他)情境下。

社交焦虑障碍

●我们推荐将一种抗抑郁药或认知行为治疗(CBT)作为社交焦虑障碍(SAD)患者的治疗方法(Grade 1A)。可依据患者知情后的偏好及治疗的可获得性，在两者间做出选择。 (参见上文‘治疗选择’)

●对于认知行为治疗(CBT)最多只得到部分缓解且缺乏对某一种治疗方式的强烈倾向的患者，我们建议使用一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)进行治疗(反之亦然)(Grade 2C)。 (参见上文‘选择性5-羟色胺再摄取抑制剂’和“成人社交焦虑障碍的心理治疗”，关于‘认知行为治疗’一节)

●对于倾向于药物治疗社交焦虑障碍(SAD)的患者，我们建议使用一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)作为一线治疗，而不是其他药物(Grade 2B)。

•帕罗西汀是一种SSRI，起始剂量可为20mg/d口服，如果治疗6周后无疗效，可增加至最大剂量60mg/d。 (参见上文‘选择性5-羟色胺再摄取抑制剂’)

•文拉法辛缓释剂是一种SNRI，起始剂量可为37.5mg/d口服，逐渐剂量增加至治疗剂量范围(75-225mg/d)。 (参见上文‘5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂’)

●对于用一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)以最大可耐受剂量尝试治疗8-12周后反应不充分的社交焦虑障碍(SAD)患者，我们建议加用一种长效苯二氮卓类药物(优于其他药物)，前提是患者不存在该药的(相对)禁忌证，如物质使用问题的既往史(Grade 2B)。

•例如，可以用0.5mg/d的剂量开始给予氯硝西泮，按需逐渐增加剂量，最大剂量为3-4mg/d

•氯硝西泮的副作用包括镇静和头晕。对于具有酒精或其他物质使用障碍史的患者，通常应避免使用苯二氮卓类；但当其他治疗无效时，对于此类患者可审慎地开具苯二氮卓类

•有一些证据(但是相当少)支持对SAD有效的其他药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。

●选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)可能需要4-6周起效，需要12-16周达到完全效果。这些药物或其他治疗社交焦虑障碍(SAD)的药物，需要持续使用至少6-12个月以降低复发的可能性。一些患者可能需要持续治疗以维持所取得的疗效。 (参见上文‘药物治疗’)

仅限于表演场合的SAD

●我们建议对于仅限于表演场合的社交焦虑障碍(SAD)患者进行认知行为治疗(CBT)，而不是药物治疗(Grade 2C)。然而，如果患者偏好药物治疗，或者如果无法找到经过训练、能提供CBT的治疗师，则药物治疗是一种合理的替代选择。 (参见上文‘仅限于表演场合的SAD’和“成人社交焦虑障碍的心理治疗”)

●当采用药物治疗仅限于表演场合的社交焦虑障碍(SAD)时，我们建议对没有物质使用障碍史的患者使用一种苯二氮卓类药物治疗(Grade 2C)。可以在表现前30-60分钟给予氯硝西泮(0.25-1mg)或劳拉西泮(0.5-2mg)。推荐在公开表演前给予测试剂量，以确保药物副作用(如镇静)不会影响表演。 (参见上文‘苯二氮卓类’)

•对于有物质使用障碍(SUD)史或使用一种苯二氮卓类药物后出现过镇静的患者，β受体阻滞剂是一种合理的替代选择，除非患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌证。可以在诱发焦虑的情境前30-60分钟给予普萘洛尔(20-60mg)。 (参见上文‘β肾上腺素受体阻滞剂’)