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引言 — 有晚期、危及生命的疾病(尤其是癌症)且进行姑息治疗的患者中，常见咳嗽、喘鸣和咯血这些症状。与呼吸困难一样，这些呼吸道症状可能尤其令患者及其家属和照料者感到恐惧。 (参见“姑息治疗中呼吸困难的评估和处理”)

姑息治疗的重点在于缓解症状；这可以与治疗或逆转基础病因的治疗同时进行。姑息治疗还包括采用团队协作方法，改善这些可能危及生命的症状对社会心理和精神的影响。 (参见“Palliative care for adults with nonmalignant chronic lung disease”)

诊断性检查 — 对其中每种症状的常见问题是，诊断性检查应进行到何种程度。这个决定必须针对每名患者个体化处理。然而，对姑息治疗患者的一般原则是，只有在诊断性检查将会得出影响治疗的信息时才进行诊断性检查。常常在晚期疾病时，通过安排检查来减轻临床医生的无能为力感。此外，如果检查或干预不符合患者的治疗目标，其可能增加负担或风险且无任何获益。

咳嗽 — 这一章节将总结在晚期严重的危及生命的疾病的情况下进行姑息治疗时的咳嗽。成人和儿童急性与慢性咳嗽(包括可能的机制和治疗的详细内容)的定义和鉴别诊断将单独讨论。 (参见“成人亚急性和慢性咳嗽的评估”和“成人亚急性和慢性咳嗽的治疗”和“儿童慢性咳嗽的诊疗方法”和“儿童慢性咳嗽的病因”)

急性咳嗽是黏液纤毛运输不足时机体清除气道内黏液和异物的一种机制。当咳嗽变为慢性咳嗽时，则具有破坏性、令人感到痛苦并让人感到身体疲惫。也会损害社会关系，并加重其他症状，如疼痛、呼吸困难、失禁和睡眠障碍[1]，还可引起肋骨骨折[2]。患者可能几乎察觉不到最轻微的咳嗽；但它对患者及其家属的重要性与基础疾病有关(如，癌症仍然存在)。最严重的咳嗽会引起抽搐、不会停止并令人恐惧，且使患者或其家属的注意力都只集中于此。

发病机制和基础病因 — 快速适应性“刺激性”感受器(rapidly adapting “irritant” receptor, RAR)通过快速、有髓鞘的迷走神经纤维传递信号，刺激RAR时会开始不自主的咳嗽。感受器位于上气道和下气道的上皮细胞，但引发咳嗽最敏感的部位是喉、隆嵴和气管支气管树的分叉处。RAR可对多种化学性刺激(如烟雾)、炎症性刺激(如组胺)和机械性刺激(如痰液)产生反应。这些刺激也可能导致支气管收缩和黏液高分泌[3]。 (参见“成人亚急性和慢性咳嗽的评估”，关于‘咳嗽反射弧’一节)

对于姑息治疗的人群，通过尝试咳出积累的分泌物可以刺激咳嗽反射，这发生于多达80%的咳嗽患者[4]。对于许多晚期疾病病程，在接近生命结束时出现衰弱、肌无力和不能协调有效的吞咽，会导致无效的持续性咳嗽。

其他原因和基础疾病相关。

恶性疾病 — 恶性肿瘤患者的咳嗽最常与气道、肺、胸膜和纵隔的癌症相关，但也可发生于其他癌症转移至胸部时[5]。

据报道，晚期癌症患者中有23%-52%发生咳嗽[6]。据报道，多达90%的晚期肺癌患者有咳嗽[7,8]并且多达一半患者的咳嗽分级为中度至重度[9]。据报道，晚期头颈癌的姑息治疗患者的咳嗽发生率较高(90%以上)[10]。研究显示，肺癌患者存在咳嗽预示整体生存期较短[11]。

晚期癌症相关的咳嗽病因列于表中(表 1)。在肺癌患者中，咳嗽提示中央气道受累的可能性超过肺实质受累，因为咳嗽感受器位于中央气道。

咳嗽的病因可能为多因素。咳嗽的评估应该包括寻找除癌症本身以外的促进因素(表 2)。例如，对于因头颈部癌症接受治疗后发生口咽性吞咽困难的患者，咳嗽可能是误吸的一个重要指标。

非恶性疾病 — 除了癌症患者，咳嗽也常见于有某些慢性进展性疾病的患者，特别是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和其他慢性肺疾病，以及心力衰竭(表 2)：

●一项系统评价纳入针对不可治愈疾病患者的症状发生率的多项研究，总计约12,000例患者的24项研究中，咳嗽的汇总发生率为28%[12]。  

●另一项回顾性研究纳入109例姑息治疗患者(49例癌症患者和60例COPD患者)，观察到78%的癌症患者和62%的COPD患者存在咳嗽[13]。

●咳嗽也是进展性肺纤维化疾病患者的显著特征；一项报道显示，45例患者中42例(93%)有咳嗽[14]。

●另一项病例系列研究纳入115例住院治疗的晚期非恶性疾病的患者(61例器质性脑疾病、31例COPD、17例慢性肾脏病、14例心力衰竭和12例肝硬化患者，其中20例患者有多种疾病)，发现81%的患者有咳嗽，并且咳嗽是4个主要症状之一[15]。

●对于HIV感染者，19%-60%的患者有咳嗽，42%有慢性咳痰[16,17]。在HIV感染者中，现在或既往吸烟是呼吸道症状负荷的最重要预测因素。

●69%的囊性纤维化患者遭受咳痰困难，约80%的患者报告有持续性咳嗽[18]。  

对于许多生命有限的晚期非恶性疾病患者，咳嗽的严重程度及其治疗的重要性随着疾病进展而增加。

鉴别诊断 — 区别急性与亚急性或慢性咳嗽很重要：

●姑息治疗中亚急性或慢性咳嗽的鉴别诊断包括：伴鼻后滴漏的变态反应性鼻炎、反应性气道疾病、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)、感染后慢性咳嗽和慢性支气管炎等。 (参见“成人亚急性和慢性咳嗽的评估”)

●急性咳嗽通常由感染(肺炎和急性支气管炎)引起。  

对患者的一般处理方法 — 全面的病史采集是识别咳嗽病因的基础。评估应该包括咳嗽的类型(有痰/无痰)、诱发因素、咳嗽是夜间咳嗽还是日间咳嗽，以及咳嗽对生存质量的影响。咳嗽开始的时间很重要；自癌症诊断后咳嗽发生任何变化或新发咳嗽提示，咳嗽很可能和癌症相关。另一方面，更慢性的咳嗽可能和基础呼吸系统疾病相关。评估应该包括详细的用药回顾。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)可能引起咳嗽，一些化疗药物可引起肺毒性，可能表现为咳嗽。 (参见“抗肿瘤治疗相关的肺毒性：细胞毒性药物”和“抗肿瘤治疗相关的肺毒性：分子靶向药物”)

如果观察到患者是在吞咽后出现咳嗽，可能需要对其进行床旁吞咽评估。如果床旁吞咽评估存在异常，食管吞钡造影检查可帮助识别误吸。 (参见“姑息治疗中的吞咽障碍与误吸：定义、后果、病理生理学与病因”)  

有慢性或持续性急性咳嗽的所有姑息治疗患者，不需要都进行胸部X线检查的诊断性评估。如上文所述，是否继续进行诊断性检查的决定必须个体化。对姑息治疗患者的一般原则是，只有在诊断性检查将会得出影响治疗的信息时才进行诊断性检查。 (参见上文‘诊断性检查’)

合理的姑息治疗处理策略是，基于最可能原因的评估而进行经验性治疗(如果治疗符合治疗目标)，并且仅在治疗无效且有可能确定可被治愈的病因时才进行诊断性检查。用于评估和治疗姑息治疗患者的慢性或持续性急性咳嗽的流程图见附图(诊断流程 1)。

姑息治疗

具体的治疗

可能被逆转的病因 — 在姑息治疗的情况下，很多基础病因将不能被逆转。然而，有一些咳嗽病因是可以逆转的，甚至是在非常晚期的疾病患者中：

●详细的病史采集可能发现易解决的问题，如暴露于香味、近期用药改变(特别是开始应用ACEI治疗)或新发感染。

●对于咳嗽的许多基础原因，有独特的治疗方法，如抗组胺药物治疗变态反应性鼻炎、抗胆碱能减充血剂减少黏液，以及糖皮质激素治疗炎症。

●抗菌药物治疗可能是治疗感染所致症状的最佳方法。甚至是对于慢性感染患者(如囊性纤维化患者)，绝大多数患者在疾病终末阶段接受静脉抗假单胞菌的抗菌药物治疗，用于“治疗性和姑息性双重目的”[19]。对于接近生命终点的患者，鉴于难以预测其死亡的时间，很多临床医生也对其采用氧疗、间歇正压通气呼吸和机械通气[20-23]。

对于其他慢性感染患者，长期抑菌性抗菌药物治疗可能不能清除感染，但可能改善咳嗽。应用预防性抗菌药物以减少COPD患者急性发作和慢性排痰性咳嗽，将在别处详细讨论。 (参见“慢性阻塞性肺疾病急性加重的抗感染管理”，关于‘预防性使用抗菌药物’一节)  

疾病导向性治疗 — 对于存在中央气道梗阻的癌症患者，如果姑息性化疗、姑息性放疗、支气管内激光切除术或支架置入符合姑息治疗目标，这些治疗也可能改善症状。然而，姑息性化疗、姑息性放疗或支气管内近距离治疗可能需要数周时间才能改善咳嗽[24-26]。 (参见“中央气道阻塞的诊断与处理”，关于‘诊断’一节)  

症状导向性治疗 — 当不能确定具体病因，或针对病因的治疗不能进行或不能快速起效时，则适合对咳嗽进行经验性治疗。

镇咳药 — 咳嗽的主要药物治疗是应用镇咳药进行抑制。镇咳药通过中枢性或外周性作用抑制咳嗽反射。

中枢性镇咳药 — 对于大多数患者，我们推荐应用具有中枢作用的阿片类药物进行对症治疗。

目前认为一些药物通过作用于咳嗽中枢来抑制咳嗽，包括阿片类药物和非阿片类药物(即，右美沙芬)。

●阿片类药物-具有中枢作用的阿片类药物，是姑息治疗患者慢性咳嗽的主要药物治疗，尤其是对于胸内癌症相关性慢性咳嗽。

最老的治疗咳嗽的药物是可待因，大约在150多年前被首次应用。然而，在2项随机试验(一项针对普通感冒患者，另一项针对病情稳定的COPD患者)未显示出该药与安慰剂相比能显著改善症状[27,28]后，推测该药是最佳选择的作用受到质疑[29]。

虽然Ⅱ期研究支持几种阿片类药物的镇咳有效性[1,30]，但尚无在姑息治疗人群中采用可待因(和极少的其他阿片类药物)治疗的安慰剂对照随机试验[31]。2015年一项Cochrane系统评价纳入了多项检验药物性干预对原发性或转移性癌症患者咳嗽的作用的试验，其结论是，由于所有试验存在显著的偏倚风险，未能确定用于实践的推荐方案，该系统评价强调了现有文献的局限性[32]。  

在没有专门来源于姑息治疗人群的数据的情况下，从各种疾病所致慢性咳嗽患者的治疗经验进行外推是合理的。一项针对慢性咳嗽多种治疗方法的有效性和耐受性的系统评价中，纳入49项试验(3067例患者)，包括68种治疗比较；其中少数试验纳入了癌症患者[33]。得出了如下结论：

•11项比较阿片类药物和安慰剂治疗慢性咳嗽(8项试验的比较组药物是可待因，1项是氢可酮，1项是吗啡，还有1项是维米醇)的研究中，有8项研究显示阿片类药物在减少咳嗽频率和严重程度及改善生存质量方面比安慰剂更有效。没有哪一种阿片类药物优于另一种阿片类药物，不过显示可待因有剂量-反应关系。

•一项混合治疗meta分析分析了来自13项研究的数据；由于这些研究采用不同的严重程度测量指标，结果被转化为效应量[标准化均数差值(standardized mean difference, SMD)]。本文中，0.20、0.50和0.80分别代表效应量为小、中和大。采用率比来评估咳嗽频率的值。和安慰剂相比，非右美沙芬的阿片类药物的咳嗽严重程度的效应量和咳嗽频率的效应量分别为0.55(95%CI 0.38-0.72)和0.57(95%CI 0.36-0.91)。

•比较右美沙芬(一种镇咳的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，并且是大多数非处方止咳糖浆的主要成分)和安慰剂的6项试验中，有4项试验显示，右美沙芬可有效减轻咳嗽严重程度或减少咳嗽频率，或两种作用都有。和右美沙芬相比，可待因在一项小型研究(n=16例患者)中的有效性较差，而在另一项研究中则相当，在另外两项研究显示可待因更有效，但后两项研究比较的是标准剂量的可待因和低剂量的右美沙芬。在各种治疗的meta分析中，右美沙芬的效应量比其他阿片类药物小(咳嗽严重程度的SMD为0.37，95%CI 0.19-0.56；咳嗽频率的率比为0.40，95%CI 0.18-0.85)。

•在比较阿片类药物和其他非阿片类活性镇咳药的研究中，有2项试验比较的是阿片类药物和麻醉药物(苯佐那酯或枸橼酸异米尼尔)，结果显示没有哪一种药物更优。  

尚无试验比较阿片类药物和祛痰药。 (参见下文‘其他药物治疗’)

•由于结果不一致且不精确，以及直接比较的数量较少，任何治疗方法的证据总体强度受到限制。    

我们的观点是，对于未使用过阿片类药物的患者，可待因每4小时口服15mg、氢可酮每4小时给予5mg或吗啡每4小时给予5mg，都是合理的起始剂量。然而，因为可待因是一种前体药物，会通过细胞色素P450酶代谢为吗啡，所以许多姑息治疗医生选择吗啡而不是可待因。有这种酶等位变异体的患者容易出现快速代谢或者代谢不良，且有出现可待因不良反应的风险而无获益[34]。 (参见“药物基因组学概述”，关于‘药代动力学改变’一节)

对于已经接受阿片类药物止痛的患者，可能尝试增加25%-50%的剂量以抑制咳嗽。尽管有meta分析的结论，但我们不采用右美沙芬治疗慢性咳嗽，因为较早的安慰剂对照试验样本量小，且2项试验未显示右美沙芬有任何优于安慰剂的益处[35-40]。 (参见“阿片类药物治疗癌痛：镇痛最优化”)

●加巴喷丁和普瑞巴林–不明原因慢性咳嗽患者的另一种可选治疗是加巴喷丁或普瑞巴林，这两种药物都是γ氨基丁酸(gamma aminobutyric acid, GABA)类似物，会与电压门控钙离子通道结合并抑制神经递质释放[41,42].有人提出假说，认为这些药物可能通过中枢性机制起到减少慢性咳嗽的作用。这两种药物都未被批准用于治疗慢性咳嗽，不过更新的美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)指南推荐使用加巴喷丁治疗不明原因的慢性咳嗽[43]。然而，这一推荐并不表示该药的有效性优于阿片类药物。做出这一推荐，似乎是为了应对有人担心阿片类药物被作为毒品使用或滥用。对于姑息治疗人群，开处方的临床医生将会希望进行个体评估，但不会因为害怕滥用而不予以患者有效的咳嗽治疗(阿片类药物治疗)，除非是这种担心是有根据的。支持这两种药物用于缓解慢性咳嗽的证据将在别处讨论。 (参见“成人亚急性和慢性咳嗽的治疗”，关于‘加巴喷丁和普瑞巴林’一节)

为了减轻不良反应(镇静和头晕)，加巴喷丁从低剂量(一次300mg，一日1次)开始使用，然后逐步增加剂量直至达到咳嗽缓解、出现剂量限制性不良反应或者达到1800mg/d、分2次给药的剂量[43]。不良反应可能包括腹泻、恶心、情绪不稳、嗜睡、眼球震颤、震颤、无力和周围性水肿。

与加巴喷丁一样，普瑞巴林也从低剂量开始使用，在1周期间逐步增加至300mg/d，以尽量减轻镇静和头晕。

外周性镇咳药 — 苯佐那酯是一种具有外周作用的镇咳药，据推测，该药会麻醉肺和胸膜的牵张感受器。虽然至少有一项较早的研究显示，在治疗喘息性支气管肺炎或COPD患者的慢性咳嗽时，苯佐那酯并不优于安慰剂[44]，但当在阿片类药物基础上加用苯佐那酯时，有个案佐证表明其可能对难治性咳嗽提供额外益处[45]。然而，关于其获益相加的现有证据非常有限。推荐剂量是一次100-200mg，一日3次。  

其他药物治疗 — 某些患者可能从其他药物治疗方案中获益：

●如果咳嗽存在支气管收缩因素，则支气管扩张剂可能有帮助。

●糖皮质激素(如，地塞米松，4-12mg/d)可能减轻炎症和减少黏液分泌，常用于哮喘或COPD患者。

●色甘酸钠是一种肥大细胞稳定剂，对轻度哮喘有帮助。一项试验在20例晚期肺癌患者的小样本中进行了研究，发现吸入性色甘酸钠(一次2吸，一日4次)比安慰剂更好，不过使用的是未经验证的测量工具[46]。目前尚无其他试验，且吸入性色甘酸钠对姑息治疗患者的益处尚未被证实[31,33]。 (参见“色酮类药物(色甘酸盐)在哮喘治疗中的应用”)  

●如果痰液黏稠，则可能使用祛痰药(如，愈创甘油醚)或黏痰溶解药(如，乙酰半胱氨酸)，以降低分泌物的黏度，使每一次咳嗽能更有效排痰。然而，这些被称为“祛痰药”的药物不会抑制咳嗽，且没有证据表明它们可减少咳嗽频率或减轻咳嗽的严重程度。祛痰药和黏痰溶解药均未被证实对普通上呼吸道感染有帮助[47]。此外，上文引用的对慢性咳嗽治疗的系统评价，纳入8项研究中对祛痰药的10种比较，得出的结论是，仅1项研究显示愈创甘油醚在减轻咳嗽强度方面有益[33]。黏痰溶解药无显著获益。(参见“成人普通感冒：治疗与预防”)

额外的液体摄入可能是祛痰药可能有效的一个因素，特别是在患者处于脱水时。祛痰药不应该用于神经肌肉疾病患者，如肌萎缩侧索硬化症，因为许多此类患者将不能咳出液化的黏液[48]。  

●雾化盐水作为一种祛痰药，已被提倡用于治疗顽固性咳嗽。

●已有人提出对最严重病例使用雾化局部麻醉药，如利多卡因，但此类药物可能导致支气管痉挛[49-51]。

非药物治疗 — 对于轻度咳嗽，传统方法是应用糖浆(一种黏稠的甜味液体，如蜂蜜)治疗[52]。然而，尚无有力的证据支持或反对这种治疗方法[33]。

对于某些患者(如，存在支气管扩张的患者)，如果胸部理疗符合治疗目标，则可考虑此类治疗。 (参见“成人支气管扩张的治疗”，关于‘气道清除技术’一节)

临终患者 — 在生命的最后数小时和数日，咳嗽可影响多达80%的患者；促进因素包括衰弱、肌无力和呼吸道分泌物增多。抗胆碱能药物(如，格隆溴铵)可尽量减少支气管分泌物，并可能改善咳嗽[53-55]。 (参见“舒缓医疗：生命的最后数小时和数日”，关于‘上气道分泌物的积聚’一节)

专家组发布的指南 — 英国胸科学会[53]、欧洲呼吸学会[54]和美国胸科医师学会[43]都有慢性咳嗽治疗的综合性指南。这些指南主要针对慢性咳嗽的最常见原因(哮喘、支气管炎、GERD和鼻-鼻窦炎导致的上气道咳嗽综合征)。虽然指南均未专门针对晚期进展性癌症或生命有限的非恶性疾病相关的顽固性咳嗽的治疗，但临床医师应该记住诸如这些的疾病可能引起姑息治疗人群出现慢性咳嗽。对于不明原因的慢性咳嗽，ACCP推荐使用加巴喷丁或普瑞巴林作为阿片类药物的替代选择，以降低将阿片类药物做毒品使用或滥用的可能性，但这一点可能对姑息治疗人群不重要[43]。  

英国及爱尔兰姑息治疗协会(Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland)已对接受姑息治疗患者的慢性咳嗽的治疗做出了推荐。D级(推荐级别弱)推荐包括止咳糖浆、尝试治疗性应用色甘酸钠，以及之后开具阿片类药物或阿片类衍生物的处方[56]。

美国胸科医师学会有对肺癌患者症状管理的指南[55,57]。对于肺癌相关咳嗽患者，指南推荐除了评估癌症相关的病因，还应评估是否有其他可治疗的咳嗽病因。对于没有可治疗病因的咳嗽，推荐应用阿片类药物抑制咳嗽。如果咳嗽是由化疗或放疗所致，则推荐应用糖皮质激素进行抗炎症治疗。

美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)对晚期恶性肿瘤患者进行支持治疗的共识指南，不包括针对慢性咳嗽的具体治疗建议。

喘鸣 — 喘鸣是上气道中紊流引起的一种粗糙、高调的哮鸣音或振动音。它可发生于吸气期、呼气期或吸气呼气期都存在，不过最典型的是发生于吸气期。

发病机制和基础病因 — 一般情况下，喘鸣由异物、肿瘤外在性压迫或在内部生长、感染或水肿而导致中央气道或喉部狭窄所致。对于癌症患者，喘鸣可发生于喉部、气管或食管的鳞状细胞癌时。此外，右肺上叶的肺上沟瘤(也称为“Pancoast”肿瘤)可从外部压迫上腔静脉(superior vena cava, SVC)导致SVC综合征。SVC综合征的这种原因和其他原因可引起头颈部继发性间质性水肿，这可能使鼻腔和喉部腔道狭窄，也可引起呼吸困难、喘鸣、咳嗽、声音嘶哑和吞咽困难。 (参见“肺上沟瘤(Pancoast瘤)”和“恶性肿瘤相关性上腔静脉综合征”)

阻塞或狭窄的程度较严重和发作速度较快，可诱发姑息治疗的急症。虽然基础病因可能不会快速改变，但焦虑和呼吸困难的严重程度及惊恐可影响患者、家属和医疗保健专业人士，增加事件的戏剧性和情绪波动，而有必要采取紧急措施。

治疗 — 严重的气管或主干梗阻或严重喉水肿导致喘鸣伴呼吸功能损害的患者，是真正的医疗急症。此类患者发生呼吸衰竭和死亡的风险高，如果初始稳定符合治疗目标，则需要进行初始稳定以确保通气和氧合：

●优选气管插管。

●在重度气管梗阻的情况下，优选的气道控制方法是采用开放通气的硬管支气管镜。 (参见“硬管支气管镜检查：气管插管技术”)

●有时，需要紧急气管切开术来缓解上气道肿瘤，以使患者不会窒息。

中央气道梗阻的初始治疗详见其他专题。 (参见“中央气道阻塞的诊断与处理”，关于‘诊断’一节)

在所有情况下，对患者和照料者的体验的管理很重要。当不能逆转基础病因时，最重要的是快速、可靠地控制症状。应该采用阿片类药物和苯二氮卓类药物治疗呼吸困难和焦虑(参见“姑息治疗中呼吸困难的评估和处理”，关于‘阿片类药物’一节和“Management of psychiatric disorders in patients with cancer”, section on ‘Pharmacotherapy’)：

●对于未应用过阿片类药物的患者，可通过静脉给予5-10mg吗啡，或在没有静脉通路时通过皮下给药。静脉给药时可每10分钟(至血清峰浓度的时间)重复给药，或皮下给药时每30分钟重复给药，以逐渐调整剂量至患者症状缓解。首次给药后的每次剂量也可能加倍，直至患者报告症状缓解。一旦达到缓解，则可以计算总剂量，并每间隔一个半衰期给予总剂量以维持稳态，或连续输注给药。有时，由于焦虑减轻，维持剂量低于获得最初达到缓解所需的剂量；医生将向患者和家属证实其可以控制症状。

●如果焦虑明显，则可能加用一种苯二氮卓类药物(如劳拉西泮)，一次0.5-1mg，每15分钟静脉给药1次或每小时皮下给药1次，逐步调整剂量至症状缓解。对于症状严重的患者，可能需要镇静以缓解痛苦，以使患者和家属满意。 (参见“舒缓镇静”)

●当突发喘鸣时，在开始使用阿片类药物和苯二氮卓类药物前，可能给予消旋肾上腺素以尝试治疗可能为变态反应性原因的全身性过敏反应。 (参见“Anaphylaxis: Emergency treatment”)

一旦症状得到初始控制，则将注意力转移至基础病因。如果进行诊断性评估符合治疗目标，诊断性评估可能让医生能进行更具确定性的治疗。一项研究显示，紧急治疗性支气管镜检查使52%的恶性中央气道梗阻患者脱离呼吸机[58]。对于中央气道梗阻的某些患者，如果对基础病因的治疗符合姑息治疗目标，则单次放疗、内镜下放置支架、支气管内激光消融或氩气刀可能有作用。对于SVC综合征患者，也可选择血管内支架术或溶栓治疗。 (参见“恶性肿瘤相关性上腔静脉综合征”，关于‘治疗’一节和“中央气道阻塞的诊断与处理”，关于‘诊断’一节)  

在姑息治疗患者发生急症(如严重喘鸣)时，讨论治疗的获益和负担的标准方法需要进行特别调整。像“您希望我如何治疗您的喘鸣？”这样的问题，在情急之下没有帮助。但像下面这种开放性陈述可能更恰当：“我们将尽一切努力控制您的症状。偶尔的情况下，在让您感到足够舒适的治疗过程中会出现紧张，但舒适还不至于使您入睡。如果我们不得不选择让您清醒或感到舒适，我们应该选哪一种？”

咯血 — 咯血是指咳出来自肺的血。必须将咯血与假性咯血(咳出来自鼻咽部或口咽部的血)及呕血(呕吐出血液)相鉴别。假性咯血可通过对鼻咽部和口咽部进行视诊来诊断，呕血可通过其他胃肠道症状和胃肠道出血的危险因素来诊断。提示不太可能为胃肠道来源的咳出物的特征包括：pH值呈碱性、有泡沫和/或存在脓液。 (参见“成人咯血的病因及评估 ”)

大咯血通常用于描述咳出大量血液和/或快速出血，不过界定大咯血的准确阈值存在争议。一些专家将大咯血定义为24小时期间咳出的血量大于等于500mL或出血速度大于等于100mL/h。 (参见“大咯血概述”，关于‘定义’一节)

发病机制和基础病因 — 在姑息治疗人群中，咯血可发生于以下疾病患者：原发性或继发性肺癌、血液系统恶性肿瘤终末期、肺部感染或脓肿、支气管扩张症、肺栓塞、囊性纤维化[18]、出血性疾病、应用抗凝药物、肺出血肾炎综合征、Wegener肉芽肿和其他较少见的疾病(表 3)。 (参见“成人咯血的病因及评估 ”)  

在癌症患者中，咯血最常见于肺癌。7%-10%肺癌患者的主诉症状为咯血，大约20%的患者会在其疾病病程中出现咯血[59]。肺出血是抗血管生成药物贝伐珠单抗的已知并发症，特别是鳞状细胞性支气管肺癌患者。鳞状细胞肺癌患者和近3个月内有咯血(>2.5mL血液)的任何患者，禁用贝伐珠单抗。 (参见“抗血管生成分子靶向药物的毒性：非心血管影响”，关于‘肺出血和空洞形成’一节)

虽然咯血在支气管肺癌中常见，但终末期大咯血(如，肿瘤侵蚀进入血管)罕见，一项病例系列研究显示877例患者中仅3%出现这一情况[60]。当发生终末期大咯血时，支气管肺癌相关大咯血的预后非常差(死亡率为59%-100%)，这使其成为姑息治疗的急症。大咯血的其他原因包括：支气管扩张、肺结核和肺部真菌感染。 (参见“大咯血：病因”，关于‘大咯血的病因’一节)  

治疗 — 即使咯血的量较少，也可能使患者及照料者感到极度恐惧。最轻微的情况是咳嗽时痰中带有少量血造成的紧张不安，可能通过再保证(reassurance)来缓解。最严重的情况是，如果发生大咯血，可能预示着危及生命的事件，如果照料者或家属看到患者出现可能足以致命的失血，需要紧急关注所有目击者的情况。

治疗应该根据患者的整体状态、咯血的严重程度、基础病因和患者及家属的愿望来具体制定。通过提供目标导向性信息和对治疗的推荐，通常可以最好地支持患者和家属。可能有必要和患者和/或家属快速分享预后相关信息，以帮助他们确定最佳的治疗目标，以及随后的最佳医疗决策。采用团队协作方法，使患者的社会心理和精神需求可以与躯体症状一样迅速地得到解决。 (参见“大咯血：初始处理”)

咯血的姑息治疗主要与患者及其家属的经历有关，以及在止血符合总体治疗目标时与努力止血相关。最轻微的程度，当血量较小时，仅需要再保证。可以应用深色毛巾、深色床单、深色毯子，以及有不透水背衬的吸收性敷料来减少视觉影响。可以采用以下措施来处理环境：确保不要将带血的痰液收集到床旁可见的白色杯子中，以及让带有亮色红血液痕迹的白色纸巾不要出现在视野中。

应当立即调整大咯血的患者的体位，使推测的出血侧肺处于重力依赖位置(如，应该将右肺出血的患者置于右侧卧位)。让患者处于这些体位的目的是保护未出血的肺，因为血液溢出进入未出血肺时，可能因血凝块阻塞气道或肺泡充满血液而阻止气体交换。

在基础病因可被逆转的罕见情况下，如果符合治疗目标，则可考虑进行诊断性检查[支气管镜检查，以及在未发现支气管内病变时可以应用血管造影来识别可能进行支气管动脉栓塞(栓塞治疗)的滋养血管(feeder vessel)[61]]，以及干预性操作。对于大咯血患者，这可能需要进行以下紧急支持治疗：血液或血小板输注、逆转抗凝，以及给予促凝药物。如果患者病情足够稳定可进行影像学检查和制定计划，则单剂量的放疗可能停止恶性肿瘤来源的出血。经治疗性支气管镜下球囊填塞和输注血管活性药物(如，肾上腺素)可能暂时成功止血。已应用经口或雾化途径给予抗纤溶药物，但其效用主要来自个案报道和一些小型病例报告[62,63]。一项病例系列研究表明，雾化加压素对姑息治疗患者的轻度至中度咯血有效[64]。如果可以直接看到出血部位，则也可应用支气管镜技术，如激光凝血或电烙术，反应率为60%-100%。 (参见“大咯血概述”，关于‘治疗’一节和“大咯血：初始处理”，关于‘非手术处理’一节)

如果咯血非常剧烈和/或伴有严重的血流动力学不稳定，且治疗目标不支持尝试诊断或干预，则可能需要紧急镇静。当需要紧急镇静时，对于未长期使用苯二氮卓类药物的患者，静脉给予(如果有血管通路)0.2mg/kg的咪达唑仑或皮下给药有效(表 4)。通常每5分钟增加5mg，直至成功镇静。随后可能采用连续输注来维持镇静。

对于耐受苯二氮卓类药物的患者，采用一种替代药物(如，巴比妥类)将有效(表 4)。例如，可能通过肌内给予10mg/kg负荷量的苯巴比妥。由于浓度相对较低(现有规格是小瓶装的130mg/mL)，可能需要将总剂量分到2-3个注射器中，分别在不同的部位进行肌内注射(因为容量限制)。如果未成功镇静，可每2小时重复给予10mg/kg的负荷量，直到在最初24小时达到最大总量为30mg/kg。如果通过静脉给予苯巴比妥，则输注速度不应超过50mg/min。在达到镇静后，可开始以10-25mg/h的速度进行连续输注。600-2400mg/d(25-100mg/h)的总剂量通常足以维持镇静[65]。 (参见“舒缓镇静”)

专家组发布的指南 — 美国胸科医师学会[55]有对肺癌患者症状治疗的指南。对于咯血患者，他们推荐如下：

●对于大量咯血，应该采用单腔气管内导管使气道保持开放。推荐进行支气管镜检查以识别出血来源，随后进行支气管内治疗策略(如，对可见的中央气道损伤采用氩气刀、支气管内激光切除或电烙术)。

●对于非大量咯血，推荐采用支气管镜检查以识别出血来源。对于可见的中央气道损伤，推荐进行支气管内治疗策略；对于远端或肺实质损伤，推荐进行外照射治疗。

●如果这些措施治疗无效，则应考虑采用支气管动脉栓塞治疗以暂时止血。

未提及姑息治疗措施。

总结与推荐 — 对于有晚期、危及生命的疾病(特别是癌症)且进行姑息治疗的患者，常见咳嗽、喘鸣和咯血这些症状。在大多数情况下，只有在诊断性检查其将会得出影响治疗的信息时才进行。 (参见上文‘诊断性检查’)

咳嗽 — 对于姑息治疗人群，在接近生命结束时的衰弱、肌无力和不能协调有效吞咽，会导致尝试清除累积的气道分泌物时出现无效、持续性咳嗽。在癌症患者中，咳嗽可能归因于肿瘤的直接或间接影响(表 1)。对于所有患者，都应该评估其是否有其他可能治愈的咳嗽病因。

我们的治疗方法如下：

●应该寻找可能逆转且有特定治疗方法的病因(如，暴露于吸入性刺激物、鼻后滴漏、感染、炎症和新的药物)。 (参见上文‘可能被逆转的病因’)

●对于存在气道梗阻的癌症患者，姑息性化疗、姑息性放疗、激光治疗或支架植入可能改善症状，前提是这些治疗符合姑息治疗目标。然而，化疗、姑息性放疗和支气管内近距离治疗可能需要数周时间才能改善症状。 (参见上文‘非药物治疗’)

●在症状获益方面，糖浆(如蜂蜜或缓和性止咳糖浆)可能对轻度咳嗽有效；虽然几乎没有证据支持这种方法的益处，但简单且安全。 (参见上文‘非药物治疗’)

●对于大多数患者，尤其是恶性肿瘤相关咳嗽的患者，我们推荐应用具有中枢作用的阿片类药物治疗(Grade 1B)。目前几乎没有理由去选择此类药物中的一种而不是另一种。对于从未使用过阿片类药物的患者，可待因每4小时口服15mg、氢可酮每4小时给予5mg或吗啡每4小时给予5mg，都是合理的起始剂量。对于已经接受阿片类药物止痛的患者，可能尝试增加25%-50%的剂量以抑制咳嗽。 (参见上文‘中枢性镇咳药’)

对于阿片类药物治疗无效的患者，可能尝试阿片类药物联合苯佐那酯。 (参见上文‘外周性镇咳药’)

●对于不明原因慢性咳嗽患者，如果因为有禁忌证或者其他原因而避免使用阿片类药物时，加巴喷丁或普瑞巴林是阿片类药物的替代选择。 (参见上文‘中枢性镇咳药’)

●某些患者可能受益于其他药物治疗，如支气管扩张剂(若咳嗽有支气管收缩因素)、糖皮质激素(若存在炎症因素)或祛痰药(痰液黏稠且患者能够咳出液化的黏液)。

喘鸣 — 喘鸣是一种粗糙、高调的哮鸣音或振动音，由异物、肿瘤外在性压迫或在内部生长、感染或水肿而导致中央气道或喉部狭窄所致。阻塞或狭窄的程度较严重和发作速度较快时，可诱发姑息治疗急症。 (参见上文‘发病机制和基础病因’)

●严重气管或主干阻塞或重度喉水肿导致喘鸣伴呼吸功能受损的患者，代表了真正的医疗急症；他们需要初始稳定以保证通气和氧合。 (参见上文‘治疗’)

●呼吸困难和焦虑应该采用阿片类药物和苯二氮卓类药物进行治疗。对于症状严重的患者，可能需要镇静以缓解痛苦，从而使患者和家属感到满意。(参见“舒缓镇静”)

一旦症状开始受到控制，则可以将注意力转移至基础病因。谨慎进行的影像学检查，无论是放射影像学检查还是内镜检查，可能使医生进行更具确定性的治疗(如，姑息性放疗和支架术)。 (参见上文‘治疗’)

咯血 — 咯血是指咳出来自肺的血，必须将其与假性咯血(咳出来自鼻咽部或口咽部的血)及呕血相鉴别。 (参见上文‘咯血’)

●在姑息治疗人群中，咯血可发生于以下疾病患者：原发性或继发性肺癌、肺部感染或脓肿、支气管扩张、肺栓塞、囊性纤维化、出血性疾病、应用抗凝药物、肺出血肾炎综合征、Wegener肉芽肿和其他较少见的疾病(表 3)。 (参见上文‘发病机制和基础病因’)

●咯血的姑息治疗主要与患者及其家属的经历有关，以及在止血符合总体治疗目标时与努力止血相关(参见上文‘治疗’)：

•最轻微的程度，当血量较小时，仅需要再保证。

•应当立即调整大咯血的患者的体位，使推测的出血侧肺处于重力依赖位置。 (参见“大咯血：初始处理”，关于‘调整患者体位’一节)  

•在大咯血的病因可逆转的罕见情况下，如果符合姑息治疗目标，可考虑进行诊断性检查及干预操作。对于大咯血患者，可能需要给予以下紧急支持治疗：血液或血小板输注、逆转抗凝和/或给予促凝药物。 (参见“大咯血：初始处理”，关于‘控制出血’一节)

•如果咯血非常剧烈和/或伴有血流动力学不稳定，且治疗目标不支持尝试诊断或干预，则可能需要紧急镇静。 (参见“舒缓镇静”)

致谢 — 我们对J Andrew Billings, MD于2015年9月辞世感到非常悲痛。UpToDate由衷感激Dr. Billings为姑息治疗所做出的贡献，尤其是作为我们的主编和章节编辑为《非疼痛症状：评估和处理》所做的工作。