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引言 — 皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus, CLE)包括3种红斑狼疮特异性皮肤疾病：急性皮肤型红斑狼疮(acute cutaneous lupus erythematosus, ACLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)和慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus erythematosus, CCLE)(表 1)。CCLE包括盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus, DLE)、肿胀性红斑狼疮(lupus erythematosus tumidus, LE tumidus)、深部红斑狼疮(也称狼疮性脂膜炎)、冻疮样红斑狼疮(chilblain lupus erythematosus, chilblain LE)以及苔藓样皮肤型红斑狼疮-扁平苔藓(lupus erythematosus-lichen planus, LE-LP)重叠综合征。

CLE可作为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)的一种表现，也可独立于SLE而发生。附图最好地说明了SLE与CLE各个亚型之间不同的关联强度(图 1)。SLE患者也可能出现各种非红斑狼疮特异性皮肤疾病，这些皮肤疾病缺乏红斑狼疮的组织学特征，但在SLE患者中的发生率增加。

本专题将总结CLE和非红斑狼疮特异性皮肤疾病的各种临床表现。关于DLE和SCLE的治疗以及SLE的深入讨论见其他专题。 (参见“成人系统性红斑狼疮临床表现概述”和“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”和“盘状红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮的初始治疗”和“Management of refractory discoid lupus and subacute cutaneous lupus”)

分类 — 红斑狼疮皮肤表现的改良版Gilliam分组系统为包括红斑狼疮特异性和非红斑狼疮特异性皮肤疾病这两类相关但具有区别的临床疾病的分类提供了一个有用的组织体系。红斑狼疮特异性皮肤病包括的3种亚类及其主要临床变异型如下：

●ACLE

•局限性ACLE(即，面颊疹或蝴蝶斑)

•泛发性ACLE

•中毒性表皮坏死松解(toxic epidermal necrolysis, TEN)样ACLE

●SCLE

•环形SCLE

•丘疹鳞屑性SCLE

•药物诱发性SCLE

•不太常见的变异型：红皮病型SCLE、皮肤异色型SCLE、多形红斑样SCLE(Rowell综合征)以及水疱大疱性环形SCLE

●CCLE

•DLE

-局限性DLE

-泛发性DLE

-肥厚性DLE

•肿胀性红斑狼疮

•深部红斑狼疮(也称狼疮性脂膜炎)

•冻疮样红斑狼疮

•苔藓样皮肤型LE-LP重叠综合征

组织病理学特点是将狼疮特异性皮肤疾病统一起来的关键特征。常见的共同组织病理学特征包括：角化过度，表皮萎缩，界面皮炎(表皮基底层的液化变性)，表浅的、血管周和毛囊周的单个核细胞炎性浸润，基底膜增厚以及色素失禁[1]。并非所有变异型都具有上述全部特征。特别是，交界性皮炎是ACLE、SCLE和DLE(最常见的CCLE类型)的一个共有的组织病理学特征，但它不是肿胀性红斑狼疮和深部红斑狼疮的典型特征。交界性皮炎也可能见于非红斑狼疮性疾病中，如皮肌炎。

此外，大多数红斑狼疮特异性皮肤病伴有SLE，但肿胀性红斑狼疮除外，它很少会伴有SLE(图 1)。红斑狼疮特异性疾病也可能伴发其他红斑狼疮特异性皮肤病，其治疗方法是类似的。 (参见下文‘治疗’)

“急性”、“慢性”和“亚急性”这些说法并不一定或并不能严格地反映皮肤疾病活动的持续时间。ACLE中的“急性”反映的是它常表现出的短暂性和反复性的病程以及在SLE急性发作时的加重倾向；此外，该术语最初被创建时也是为了反映该病不会遗留长期的皮肤损害、色素沉着异常或疤痕形成。CCLE中的“慢性”反映的是CCLE常见的迁延病程和可见于DLE中的色素沉着异常和瘢痕形成等慢性皮肤改变。SCLE可能导致长期的皮肤色素沉着异常，但通常不会导致瘢痕形成。

虽然ACLE、SCLE及CCLE的变异型是作为不同的疾病分别描述，但患者可能出现不止一种类型的CLE。许多患者(某些报道中高达30%)可能有多种CLE亚型的重叠表现(尤其是SCLE和DLE重叠)[2]。

与SLE的关联 — SLE中常见皮肤疾病，大约80%的SLE患者在病程的某个时点会出现皮肤疾病。然而，CLE常独立于SLE发生，并且其患病率可能是SLE的2-3倍[3-6]。

CLE各个亚型与SLE的关联不尽相同，研究了该问题的主要是一些横断面研究和回顾性研究[6-8]。一些研究评估了CLE患者中基础SLE的横断面患病率，发现与SLE的关联如下(这些数据不反映新发患者队列数据)：

●ACLE–超过90%的患者存在SLE[3]

●SCLE–48%-50%的患者存在SLE[9]

●局限性DLE–5%-10%的患者存在SLE[10]

●泛发性DLE–15%-28%的患者存在SLE[10]

●深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)–5%-10%的患者存在SLE[11]

●肿胀性红斑狼疮–极少有患者伴有SLE[12]

需要再次说明，这些数据代表的是在横断面上SLE与CLE共存的患病率(co-prevalence)，而并不是前瞻性发病率。附图显示了SLE与CLE各个亚型之间的关联(图 1)。

红斑狼疮特异性皮肤病 — 红斑狼疮特异性皮肤病包括ACLE、SCLE以及CCLE。

急性皮肤型红斑狼疮 — ACLE是SLE的一种临床表现，它可能表现为特征性的局限性面部皮疹，不太常见的情况下可表现为泛发性皮疹，而极其罕见的情况下甚至可出现TEN样表现[13]。局限性ACLE可见于大约半数的SLE患者中。几乎所有的ACLE患者都存在SLE。

●临床表现–局限性ACLE的面部皮疹也叫面颊疹或蝴蝶斑，其特点是红斑分布于患者面颊部(面颊和鼻梁)(图片 1A-B)。患者的鼻唇沟不受累。

局限性ACLE可能先于SLE其他症状数月甚或数年出现，但也可能伴随急性SLE的其他症状和体征。受累皮肤的皮温会升高，并且看上去会有些浮肿。红斑可持续数小时、数日或数周，并且常常复发，尤其是在日光暴露后。在深肤色患者中，即使急性炎症期已过，炎症后色素沉着过度或色素减退可能仍会持续存在。

泛发性ACLE表现为主要累及日光暴露区皮肤的红色斑丘疹。手臂和手部的伸侧是常见的受累部位。有一点值得特别注意，患者指关节处的皮肤往往不会受累，这是本病不同于皮肌炎的一个特征。偶尔，炎性浸润很严重，可导致水疱或大疱性皮损。严重病例的表现可类似于TEN样ACLE[14,15]。 (参见“成人皮肌炎与多发性肌炎的临床表现”和“Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症：发病机制、临床表现和诊断”)

●组织病理学–局限性和泛发性ACLE典型的组织学表现与交界性皮炎一致，包括角质形成细胞凋亡、表皮基底细胞层空泡形成、真皮浅层淋巴组织细胞浸润以及真皮黏蛋白沉积[16]。这些表现可以很轻微。

●鉴别诊断–局限性ACLE应与酒渣鼻相区别。酒渣鼻可表现为面颊红斑，并可在日光暴露后加重(图片 2)。支持酒渣鼻诊断的特征包括：鼻唇沟受累、丘疹或脓疱(丘疹脓疱性变异型)，以及典型酒渣鼻触发因素(辛辣食物、咖啡因、热等)可加重红斑。皮肤活检可鉴别ACLE和酒渣鼻，但很少有必要进行[17]。 (参见下文‘诊断’和“酒渣鼻：发病机理、临床特征及诊断”)

其他可能与ACLE相混淆的面部红斑原因包括：日晒伤、脂溢性皮炎、接触性皮炎、丹毒、潮红(特发性潮红或与类癌综合征、嗜铬细胞瘤或肥大细胞增生症相关的潮红)以及皮肌炎。皮肤活检可有助于将ACLE与大多数这些疾病相鉴别，但皮肌炎例外，皮肌炎与ACLE有相似的病理学表现。一个有用的临床特征是皮肌炎中的面部皮疹往往会累及鼻唇沟，而ACLE中鼻唇沟不受累(图片 3)。 (参见“面部红斑患者的诊断方法”和“酒渣鼻：发病机理、临床特征及诊断”和“成人皮肌炎与多发性肌炎的临床表现”)

亚急性皮肤型红斑狼疮 — SCLE常伴有SLE[18,19]。大约50%的受累患者符合1997年美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)关于SLE分类的标准，但随后的研究发现，10%-15%表现为SCLE的患者后续会出现SLE的严重临床表现(如，严重的中枢神经系统或肾脏疾病)(表 2)[9]。SCLE也可由药物引起。 (参见“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”和‘药物诱发的SCLE’)

ACR分类标准已知存在其固有的局限性，包括过于轻易地就把SCLE患者归为SLE。仅根据SCLE的特征，患者常常就能满足SLE的11条诊断标准中的至少3或4条[即，SCLE患者可能存在光敏性、抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)阳性(SSA/Ro+)、轻度的关节痛和/或口腔溃疡，这些可能提示SLE的诊断]。但是，这些患者可能没有其他全身性终末器官受累或其他SLE的特征。2012年，系统性红斑狼疮国际临床协作组(Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLICC)提出了修订版的分类标准，它解决了部分关于皮肤型疾病表现的这些局限性(表 2)。应当注意一点，ACR和SLICC标准的制定是为了研究目的，它们在临床实践中的作用有限。 (参见“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”)

SCLE与人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)-DR3、抗-Ro/SSA抗体和TNF-α基因启动子区的多态性强烈相关[20,21]。超过80%的SCLE患者抗-Ro/SSA抗体阳性[22,23]。SCLE还与补体第二成分的纯合缺失相关[24,25]。 (参见“抗Ro/SSA和抗La/SSB抗原抗体系统”)

●临床表现–SCLE起初表现为小的、略带鳞屑的红色丘疹，随后可发展为银屑病样斑块(丘疹鳞屑性SCLE)或环形斑块(环形SCLE)(图片 4A-B)。后者常融合形成多环形或各种不同形状的图案。斑块通常呈红色，上覆有不同数量的鳞屑。最常受累的部位为光照区域，包括肩部、前臂、颈部和上部躯干。虽然光照会加重本病，但面部常不受累及[19]。SCLE累及的部位缓解后常会出现色素沉着异常，可能类似于白癜风。通常不会有瘢痕形成。不太常见的变异型包括：水疱大疱性环形SCLE、皮肤异色型SCLE、红皮病型SCLE以及多形红斑样SCLE(Rowell综合征)。药物诱发性SCLE见其他专题。 (参见下文‘药物诱发的SCLE’)

大多数SCLE患者存在光敏性，日光暴露可加重病情。一项病例对照研究纳入了76例SCLE患者(其中48例满足SLE的ACR标准)和24例没有SCLE的SLE患者，发现SCLE患者的光敏性患病率几乎是后者的2倍[26]。相关的关节痛和口腔溃疡也有报道，但诸如血细胞减少和浆膜炎等严重的特征少见得多。

●组织病理学–相比于DLE，SCLE的组织病理学检查显示的毛囊栓和角化过度更少，血管周围和皮肤附属器的淋巴细胞浸润往往更为表浅。还存在基底膜空泡形成和真皮内黏蛋白沉积。基底膜增厚通常较轻微或不存在(图片 5A-B)[19,27]。 (参见下文‘盘状红斑狼疮’)

●鉴别诊断–SCLE的鉴别诊断包括其他可引起红色丘疹和斑块的疾病，如银屑病、体癣、钱币状湿疹、皮肌炎、皮肤T细胞淋巴瘤和药疹[28]。如果诊断不确定，活检可将SCLE与这些疾病相鉴别。 (参见下文‘诊断’)

药物诱发的SCLE — 许多类药物均与SCLE的发生相关，包括降压药物、降脂药、质子泵抑制剂、抗真菌药物、TNF-α抑制剂及其他药物(表 3)[10,29-32]。一项纳入234例新发SCLE的大型病例对照研究发现，超过1/3的病例与药物暴露有关[29]。 (参见“药物性狼疮”，关于‘药物诱导性皮肤狼疮’一节)

药物诱发的SCLE可能难以从临床上、组织病理学上和免疫学上与特发性SCLE相区别。然而，一项纳入了11例药物诱发性SCLE患者和79例特发性SCLE患者的回顾性研究发现，药物诱发性SCLE往往更严重，累及范围更广泛，并且更可能出现大疱和血管炎表现[23]。组织嗜酸性粒细胞增多对鉴别特发性SCLE和药物诱发性SCLE没有帮助[33]。

停用致病药物通常能改善药物诱发性SCLE。在上述纳入了11例药物诱发性SCLE和79例特发性SCLE患者的回顾性研究中，所有药物诱发性SCLE均在停用致病药物后消退。病损消退的平均时间为7周，10例先前抗Ro/SSA抗体阳性的患者中有8例患者的抗体最终消失[23]。相似地，一项纳入了15例药物诱发性SCLE患者的回顾性研究中，大多数患者在停药后8周内出现了SCLE临床表现的改善，并在停药后8个月内出现了抗Ro/SSA抗体的下降[30]。

新生儿狼疮 — 新生儿狼疮与典型SCLE有多种相同的特征，因此一些临床医生认为新生儿狼疮的皮肤表现是SCLE的一种亚型。新生儿狼疮与典型SCLE的相似之处包括：临床特征(弧形红色斑块，消退后不留瘢痕(图片 6))、组织学发现(交界性皮炎)以及伴有抗-Ro/SSA抗体。 (参见下文‘新生儿狼疮’和“新生儿狼疮”)

慢性皮肤型红斑狼疮 — CCLE包括：

●DLE

●肿胀性红斑狼疮

●深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)

●冻疮样红斑狼疮

●苔藓样皮肤型LE-LP重叠综合征

DLE是最常见的CCLE类型，它在CCLE中占73%-85%[7,34]。

盘状红斑狼疮 — 据估计，15%-30%的SLE患者会出现DLE[1,35,36]。局限性DLE或泛发性DLE与SLE同时发生的横断面患病率估计在5%-28%之间。 (参见上文‘与SLE的关联’)

SLE患者中存在的DLE可能会改变某些特定SLE特征的风险。与不存在DLE的SLE患者相比，存在DLE的SLE患者发生光敏性和白细胞减少的风险增加，而发生浆膜炎和关节炎的风险降低。虽然有些研究发现SLE患者中的DLE具有某种程度的“肾保护作用”，但肾炎的风险并无明显的改变[37,38]。

关于DLE向SLE进展的风险的研究数据仅限于一些回顾性队列研究、一些效能不足以发现潜在进展标志物的统计学意义的研究，以及一些并未特别将DLE作为一种CLE亚型的研究。在这些研究中，初始表现为DLE的患者中有0-28%的患者进展为SLE[7,36,39]。DLE进展为SLE往往是延迟的。一项瑞典的人群队列研究显示，DLE患者在最初1年内出现SLE的比例为10%，在最初3年内出现SLE的患者比例为17%[8]。两项回顾性研究显示，在确实进展为了SLE的DLE患者中，有50%的DLE患者是在最初的5年内出现SLE[10]。DLE发生进展的危险因素包括SLE临床和血清学特征数量增加：更广泛的DLE病损、关节痛和关节炎、较高的抗核抗体滴度、白细胞减少以及红细胞沉降率较高[10,40,41]。

有一点值得注意，根据SLE的ACR标准，有红斑狼疮其他皮肤黏膜表现的DLE患者在没有其他终末器官受累的情况下就有可能会被判定为SLE[42]。因此，人们已提出了修订的分类标准(SLICC标准)，以解决ACR标准存在的一些局限性。 (参见“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”)

●临床表现–DLE的典型皮损为不连续的、红色的、有些硬化的斑块，表面覆盖着明确的黏附性鳞屑，鳞屑延伸到扩张的毛囊中(毛囊栓)。这些斑块往往缓慢扩展，其外周有活动性炎症，斑块随后可愈合，遗留中心凹陷性瘢痕、萎缩、毛细血管扩张以及色素沉着过度和/或色素减退[40]。DLE最常累及面部、颈部和头皮，但也可发生在耳部(特别是耳甲腔)，少见的情况下也可出现在上部躯干(图片 7A-D)。局限性DLE局限于颈部以上的部位。泛发性DLE则指颈部以上和以下均有累及的DLE。

肥厚型DLE是一种少见的DLE临床变异型，其特点为出现角化过度的疣状斑块[43]。

●组织病理学–DLE的病理检查通常显示有角化过度、毛囊栓、基底层空泡样变，以及在真皮-表皮交界处、真皮血管及皮肤附属器附近有单个核细胞(主要是T细胞)浸润(图片 8)[27]。基底膜通常增厚，也存在真皮黏蛋白沉积；采用过碘酸-希夫(periodic acid-Schiff, PAS)染色能最佳地识别基底膜增厚。虽然CLE免疫荧光显微镜检查可能呈阳性，但日光暴露部位皮肤的假阳性结果和长期慢性红斑狼疮皮损的阴性结果限制了其应用。 (参见下文‘直接免疫荧光法(狼疮带试验)’)

●鉴别诊断–DLE的皮肤鉴别诊断包括：

•面癣

•面部肉芽肿(图片 9A-B)

•结节病

•寻常狼疮(皮肤结核病)

•皮肤淋巴组织增生性疾病(良性或恶性)

•皮肤利什曼病(如，狼疮样利什曼病、复发性利什曼病)

•结核样型麻风

疣状/肥厚型盘状狼疮可能与以下疾病混淆：肥厚型扁平苔藓、角化棘皮瘤、鳞状细胞癌和结节性痒疹。 (参见下文‘诊断’)

不太常见的亚型 — 肿胀性红斑狼疮、深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)、冻疮样红斑狼疮以及LE-LP重叠综合征也是CCLE的表现。

肿胀性红斑狼疮 — 虽然肿胀性红斑狼疮常被归入红斑狼疮特异性皮肤病，但它很少同时伴有SLE，并且病理学检查中缺乏交界性皮炎，这些引起了人们对它在CLE中所处类别的争论。一项纳入40例肿胀性红斑狼疮患者的病例系列研究中，仅有10%的患者为ANA阳性[44]。有研究发现，肿胀性红斑狼疮在吸烟者中的发生率增加[45]。

●临床表现–肿胀性红斑狼疮的特点为光照皮肤区域出现慢性的、粉红色至紫罗兰色的、荨麻疹性或水肿性斑块或结节[44,46,47]。也可出现环形斑块(图片 10A-B)。没有鳞屑和瘢痕。

●组织病理学–组织病理学显示有中度至密集、浅表和深在的血管周淋巴细胞浸润，主要为CD3⁺/CD4⁺淋巴细胞。此外，真皮乳头层和真皮网状层存在黏蛋白沉积。大多数病例没有真皮-表皮交界处的交界性改变。少数患者有局灶性交界性改变[46]。

●鉴别诊断–肿胀性红斑狼疮的鉴别诊断包括那些可引起红色至紫罗兰色斑块但无皮表改变的疾病，例如皮肤良性淋巴细胞浸润(Jessner病)、多形日光疹、假性淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、斑块状黏蛋白病以及日光性荨麻疹。 (参见下文‘诊断’)

深部红斑狼疮(红斑狼疮性脂膜炎) — 深部红斑狼疮(狼疮性脂膜炎)是一种不常见的CCLE。至少1/3的深部红斑狼疮患者合并有DLE，大约10%的患者有SLE[11,48]。

●临床表现–深部红斑狼疮表现为硬化的斑块或结节，伴或不伴上覆皮肤的改变[49]。斑块或结节可出现在头皮、面部、上臂、胸部(尤其是乳房)、腰部、侧腰、大腿上部或臀部，其往往有压痛或疼痛。少见的情况下，患者的受累部位可出现溃疡和钙化。深部红斑狼疮消退后可能会留下凹陷的脂肪萎缩区域(图片 11)。

●组织病理学–组织病理学检查显示有血管周围的单个核细胞浸润和脂膜炎，表现为透明样脂肪坏死伴单个核细胞浸润和淋巴细胞性血管炎(图片 12A-B)。直接免疫荧光检查(direct immunofluorescence, DIF)显示真皮-表皮交界处有免疫沉积物，这可支持本病的诊断[50]。 (参见下文‘诊断’)

●鉴别诊断–乳房上的深部红斑狼疮结节可能会让人怀疑是乳腺恶性肿瘤。医生也应考虑皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤的可能性，该病常表现为位于躯干或四肢的皮下结节或斑块[51]。活检可将深部红斑狼疮与这些疾病相区别。 (参见下文‘诊断’)

冻疮样红斑狼疮 — 有冻疮临床表现伴CLE或SLE临床或实验室特征的患者可被诊断为冻疮样红斑狼疮。大约25%的表现为冻疮皮损的患者满足SLE的分类标准，其他患者(一项研究显示为5%-6%)随后可能会满足SLE标准[52]。 (参见“冻疮”)

与特发性冻疮类似，冻疮样红斑狼疮表现为在寒冷暴露作用下，足趾、手指、鼻部或耳部上出现的鲜红色至红蓝色的触痛性丘疹、结节或斑块(图片 13)[53]。肢端区域的结节可形成溃疡。冻疮样红斑狼疮见其他专题。 (参见“冻疮”，关于‘冻疮样红斑狼疮’一节)

冻疮样红斑狼疮不同于冻疮样狼疮，后者是结节病的一个亚型。 (参见“结节病的皮肤表现”，关于‘冻疮样狼疮’一节)

LE-LP重叠综合征 — LE-LP重叠综合征是一种罕见的慢性疾病，它兼具红斑狼疮和扁平苔藓的临床、组织病理学以及免疫荧光表现[54,55]。

●临床表现–LE-LP重叠综合征的皮肤表现通常为持久的萎缩性蓝红色至紫罗兰色斑块或斑片。最常受累的部位是四肢的肢端部分，尤其是手掌和足底。指(趾)甲往往受累，并可能导致无甲(甲缺失)。光敏性和瘙痒通常不存在。

●组织病理学–组织病理学检查可能显示有扁平苔藓的特征(角化过度、颗粒层增厚、不规则棘层肥厚、色素失禁)和红斑狼疮的特征。相似地，DIF显微镜检查可能显示有扁平苔藓的特征和红斑狼疮的特征，前者包括针对IgM的细胞样小体染色和丝状纤维蛋白，后者包括免疫球蛋白和补体沿真皮-表皮交界处呈线状颗粒样沉积[56]。 (参见“扁平苔藓”)

诊断 — 一般而言，CLE在很大程度上为临床诊断，恰当的背景临床特征可支持诊断(如，已知存在基础SLE)。如果诊断仍不明确(如，临床表现不典型或临床特征与其他皮肤疾病重叠)，则需要进行确认性组织病理学检查。例如，如果一个已知存在SLE的患者出现面颊区域(典型分布区)的红斑则通常可诊断局限性ACLE，而临床上发现某个患者的红斑具有DLE典型的形态和分布则可诊断DEL。相比之下，深部红斑狼疮常需要进行皮肤活检，因为其皮肤结节是非特异性的；肿胀性红斑狼疮常常也需要进行活检，因为其临床特征是非特异性的且不伴有SLE。SCLE的表现与其他丘疹鳞屑性或环形皮肤疾病存在重叠，因此通常需要进行活检；然而，如果患者还存在光敏性和SSA/Ro抗体阳性，则不进行活检的情况下诊断本病也是可取的。

如果经过临床和组织学评估后诊断仍不明确，进行DIF检查的效用将会是不确定的。 (参见下文‘直接免疫荧光法(狼疮带试验)’)

除了Ro/SSA抗体与SCLE之间有较强的关联性外，没有哪种抗体能够常规地预测CLE的变异型。 (参见上文‘亚急性皮肤型红斑狼疮’)

考虑到CLE与SLE之间的关联，CLE患者应接受SLE的评估。对于初始表现为CLE的患者，虽然目前尚无明确的SLE筛查或监测指南，但推荐获取患者的临床病史，并要重点回顾各系统的风湿病情况。医生还应对患者进行体格检查和某些实验室检查。针对SLE的评估将单独详细总结。 (参见“成人系统性红斑狼疮的诊断与鉴别诊断”和“儿童系统性红斑狼疮(SLE)：临床表现和诊断”)

如果存在SLE的系统特征或实验室检查异常，则恰当的做法是将患者转诊给风湿病科医生，以利于开展深入的评估和联合管理。

直接免疫荧光法(狼疮带试验) — 作为皮肤型狼疮或SLE评估的一部分，检测皮损处或非皮损处皮肤沿真皮-表皮交界处有无连续的、条带状免疫反应物沉积的DIF试验一直被称为“狼疮带试验”。使用术语“皮损处狼疮带试验”和“非皮损处狼疮带试验”可表明用于试验的组织来源。总体上，DIF对诊断CLE的价值是不确定的。因此，我们不会常规地进行DIF试验。

当组织学表现不具有诊断性时，可对从CLE部位获得的组织进行检查(即皮损处狼疮带试验)，表皮-真皮交界处若有连续的条带状免疫反应物则支持皮肤狼疮的诊断(图片 14)[57,58]。虽然这些表现可见于大多数ACLE患者的皮损处皮肤，但是这些表现并不是该类疾病所特有的[59,60]。特别是没有CLE或SLE的个体的日光暴露部位皮肤的活检也显示出了类似的特征，一项纳入50例健康年轻成人的前瞻性研究显示了这点，该研究发现在50份取自日光暴露部位皮肤的活检标本中，有10份(20%)标本显示在真皮-表皮交界处有免疫球蛋白沉积[60]。一项随后的研究在对41例健康成人的日光暴露皮肤活检后未发现免疫反应物沉积，该研究可能是由于方案设计或其他因素的差异而得出的不同结果[61]。

治疗 — 红斑狼疮特异性皮肤疾病的治疗方法取决于疾病类型和是否存在基础SLE。鉴于日光暴露会加重CLE，我们推荐所有患者均采取日光防护和使用适合的广谱遮光剂。 (参见“防晒措施与遮光剂的选择”和“盘状红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮的初始治疗”，关于‘光防护’一节)

外用和皮损内注射皮质类固醇、口服糖皮质激素、口服抗疟药和糖皮质激素助减性免疫调节剂均有应用，具体取决于疾病累及程度以及一线和二线治疗的效果。CLE的一般治疗方法如下：

一线治疗通常包括：

●日光防护

●使用外用或皮损内注射皮质类固醇、外用钙调磷酸酶抑制剂和/或全身性糖皮质激素，具体取决于疾病累及程度和所属亚型。

●全身性抗疟药(羟氯喹或氯喹单独使用或与米帕林联用)

二线治疗通常包括使用糖皮质激素助减性免疫调节治疗，并应考虑到基础SLE的终末器官表现(如果有的话)：

●甲氨蝶呤(口服或皮下注射)：额外的获益可能包括它可治疗具有炎性关节炎表现的SLE。

●吗替麦考酚酯：可能对存在基础狼疮性肾炎的患者有双重获益。

其他二线或三线治疗药物可能包括：

●硫唑嘌呤(对狼疮性肾炎患者也有效)、沙利度胺、来那度胺、全身性维A酸类、口服氨苯砜、贝利单抗

目前也有关于使用优特克单抗[62]、阿普斯特[63]、氯法齐明、静脉用免疫球蛋白、环磷酰胺和其他干预措施的病例报告。

DLE和SCLE的治疗将单独详细讨论。 (参见“盘状红斑狼疮和亚急性皮肤型红斑狼疮的初始治疗”，关于‘光防护’一节和“Management of refractory discoid lupus and subacute cutaneous lupus”)

非狼疮特异性皮肤病 — 非红斑狼疮特异性皮肤病是指那些在SLE患者中发病率增加，但又不仅仅发生于SLE中且缺乏CLE组织病理学特征的皮肤疾病(表 4)。据报道，很多这些非狼疮特异性皮肤病会随着基础SLE的发作而发生，这点值得注意。

血管异常 — SLE中的血管损害的皮肤表现包括甲周红斑、网状青斑、毛细血管扩张、雷诺现象和血管炎等。大约50%的SLE患者存在皮肤血管异常[64]。

●甲周红斑—甲周红斑是由扩张的迂曲毛细血管袢和沿甲基底部走行的显著毛细血管下静脉丛所致。沿上睑缘也可出现类似的表现。

●网状青斑—网状青斑是指一种淡红色-青紫色的网状皮肤表现，可见于手臂、腿部及躯干，尤其是暴露于寒冷环境时(图片 15A-B)。SLE患者的网状青斑是由真皮上行小动脉痉挛所致[65]。这些皮肤血管的痉挛可导致浅表的水平血管丛血供减少，而其余开放的血管会出现血流继发性增加。受累血管的病理检查表现为真皮血管的管壁增厚，导致管腔狭窄，某些病例中还有管腔内血栓。

●雷诺现象—SLE中的雷诺现象是一种血管痉挛过程，可见于15%-30%的患者[66]。其特征是甲床、手指以及足趾(偶尔也有耳部、鼻和舌)变白，并伴有疼痛。拇指受累或严重病变导致手指末端溃疡形成时，应怀疑存在与系统性硬化症重叠的特征。 (参见“雷诺现象的临床表现和诊断”)

●血管炎—血管炎可见于11%-20%的SLE患者中[64,65,67]。最常见的形式是荨麻疹性血管炎，见于10%-15%的患者。然而，不同于荨麻疹，荨麻疹性血管炎的皮损可能持续超过24小时，并且常发展为疼痛性瘀点或紫癜，愈合后可能遗留色素沉着过度。 (参见“荨麻疹性血管炎”)

血管炎还可累及小动脉，可能导致指尖、趾尖、甲襞表皮(裂片形出血)以及前臂伸侧和小腿前侧出现小的微梗死灶(图片 16)。手掌、足底以及踝周围区域较少受累[68]。踝部病变可能发展为疼痛性穿凿样溃疡，愈合可能较缓慢。患者也可能出现结节性动脉周围炎样病变。

非瘢痕性脱发 — SLE患者中的非瘢痕性(可逆性)脱发可能反映的是休止期脱发或“狼疮发”。针对SLE的治疗通常对非瘢痕性脱发效果良好。

休止期脱发的特点是毛囊周期发生改变从而导致毛发过早脱落。休止期脱发可发生于罹患严重疾病或出现重大生理应激的情况下。 (参见“休止期脱发”)

狼疮发通常见于SLE发作期，其特征头发变得纤细、杂乱和易折断[69]。狼疮发通常沿前额发际线发生。

其他 — 25%的SLE患者存在甲病变，尤其是甲凹陷、甲成嵴和甲剥离[70]。大约20%的患者甲半月发红，这一症状几乎总是伴有甲周红斑[71]。

丘疹结节性黏蛋白病也是一种非红斑狼疮特异性皮肤疾病。本病通常表现为躯干或近端肢体上无症状的正常肤色性丘疹或结节，以及真皮乳头层和真皮中层有大量黏蛋白[72]。

研究也报道过SLE中出现的伴有发疹的多发性播散性皮肤纤维瘤，尤其是在免疫抑制的患者中[73]。

非红斑狼疮特异性皮肤病中的其他疾病包括[1]：

●肢端硬化

●类风湿结节

●皮肤钙化

●非特异性大疱疹(由表皮基底层损伤引起)

●荨麻疹

●皮肤松弛症/皮肤松垂

●黑棘皮病

●多形红斑

●腿部溃疡

狼疮的其他表现

黏膜表现 — CLE或SLE都可出现黏膜受累。黏膜受累可见于12%-45%的SLE患者中[74-76]。

口腔损害可表现为位于软腭或硬腭或颊黏膜上的白色斑块、红斑或周围带有红斑的穿凿样糜烂或溃疡(图片 17)。口腔溃疡常是无痛性的。口腔溃疡可能会是SLE的首发表现。口腔溃疡的存在与狼疮全身活动性之间没有明显的关联。

红斑狼疮的口腔病变可能显示出DLE的典型组织病理学特征，包括：角化过度、钉突萎缩、表浅和深部炎症浸润；还可观察到固有层水肿、基底膜带有连续或片状PAS阳性沉积、细胞间黏蛋白沉积、表皮-真皮交界处免疫球蛋白及补体沉积[76,77]。口腔红斑狼疮应与以下疾病相鉴别：扁平苔藓、假丝酵母菌病、阿弗他口炎、口腔内疱疹、白塞综合征、咬痕、白斑以及恶性肿瘤。

某些SLE患者可发生鼻部溃疡[78]。溃疡通常发生在鼻中隔下部，往往呈双侧性。鼻部溃疡的表现往往与活动性SLE的其他特征同时出现。鼻穿孔(可能继发于血管炎)不常见，研究者对885例SLE患者进行了前瞻性随访，发现4.6%的患者出现鼻穿孔[79]。患者也可能出现上气道黏膜受累，这可能导致声音嘶哑[68]。

口腔黏膜病变可能对外用皮质类固醇、0.1%的他克莫司软膏、病灶内注射皮质类固醇以及全身性应用抗疟药治疗反应良好。外用皮质类固醇(通常是Orabase与0.1%的曲安西龙或0.05%的氯倍他索的混合制剂)需数日至数周才能见效，而羟氯喹需数周至数月才能见效。如果这些干预措施对口腔红斑狼疮无效，并且疾病正导致严重的症状，则可尝试那些用于治疗CLE的更为积极的全身性疗法。 (参见“Management of refractory discoid lupus and subacute cutaneous lupus”)

大疱性皮肤型红斑狼疮 — 大疱性CLE是SLE的一种罕见和独特的并发症，其特点是存在针对Ⅶ型胶原蛋白的自身抗体和表皮下水疱[80,81]。受累患者可出现水疱或大疱性皮疹，其可累及任何身体部位，包括口腔黏膜(图片 18A)。它好发于躯干上部、上肢和颈部。大疱可起于正常或红斑性皮肤上。通常不存在瘙痒。大疱消退后可能遗留色素沉着异常，通常无瘢痕形成。

大疱性CLE的典型活检表现包括表皮下水疱、真皮浅层以中性粒细胞为主的浸润以及真皮水肿(图片 18A-B)。可能存在血管炎。DIF检查显示基底膜带有IgG、IgA、IgM和/或补体的沉积[80]。

口服氨苯砜为主要的治疗方法，常可迅速见效。

新生儿狼疮 — 新生儿狼疮是一种罕见的综合征，与母体的抗Ro/SSA、抗La/SSB以及(少见情况下)抗U1RNP抗体有关。新生儿在出生后不久即出现皮疹，其特征为红色弧形斑片或斑块(具有凸起的活动性边缘)(图片 6)。先天性心脏传导阻滞是新生儿狼疮最令人担忧的并发症。如果女性娩出患有新生儿狼疮的婴儿，则其以后的妊娠中发生新生儿先天性心脏传导阻滞的风险会增加[82]。有一点值得注意，在有风险的妊娠中采用羟氯喹治疗母亲可能会降低新生儿狼疮(先天性心脏传导阻滞)的发生风险[83]。新生儿红斑狼疮见其他专题。 (参见“新生儿狼疮”)

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽，相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“Patient education: Discoid lupus (The Basics)”)

总结与推荐

●皮肤型红斑狼疮(CLE)可能作为独立的疾病发生，也可能伴随系统性红斑狼疮(SLE)发生。CLE包括3种红斑狼疮特异性皮肤病：急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)以及慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)。各种非红斑狼疮皮肤病(非红斑狼疮特异性皮肤病)也可能发生于SLE患者中。 (参见上文‘分类’)

●红斑狼疮特异性皮肤病的各个亚型与SLE之间有不同的关联度(图 1)。虽然ACLE几乎总是伴随SLE发生，但其他类型的狼疮特异性皮肤病与SLE的关联度没有这么强。 (参见上文‘与SLE的关联’)

●ACLE可表现为局限性、泛发性皮疹或中毒性表皮坏死松解(TEN)样皮疹。最常见的表现是局限性面部皮疹(面颊疹或蝴蝶斑)，其特征是面颊和鼻梁出现红斑(图片 1A-B)。ACLE可持续数小时、数日或数周，并常出现复发。 (参见上文‘急性皮肤型红斑狼疮’)

●SCLE可能为一种特发性皮疹，也可能与SLE有关，或者为一种药物诱发性疾病。SCLE典型的表现为肩部、前臂、颈部或上部躯干出现银屑病样或环形红色丘疹(图片 4A-B)。SCLE与Ro/SSA自身抗体之间存在较强的关联。医生总是应当要考虑到药物诱发性SCLE的可能性，特别是当皮损较广泛或严重时。 (参见上文‘亚急性皮肤型红斑狼疮’)

●盘状红斑狼疮(DLE)是最常见的CCLE类型。DLE患者可出现红色的鳞屑性斑块，斑块可能有毛囊栓，愈合后可能会遗留瘢痕(图片 7A-D)。相关的色素减退和色素沉着过度较常见。DLE常累及面部、颈部、头皮和耳部。泛发型DLE还可能出现躯干或四肢受累。肥厚型DLE的特点是出现角化过度的疣状斑块。肿胀性红斑狼疮、深部红斑狼疮、冻疮样红斑狼疮以及苔藓样皮肤型红斑狼疮-扁平苔藓(LE-LP)重叠综合征也是CCLE的亚型。 (参见上文‘慢性皮肤型红斑狼疮’)

●CLE在很大程度上为临床诊断，恰当的背景临床特征可支持诊断(如，已知存在基础SLE)。当诊断不明确时，需要进行确认性组织病理学检查。已知存在SLE和/或存在CLE典型临床特征的某些患者可能不需要活检。 (参见上文‘诊断’)

●CLE的治疗方法取决于疾病的累及程度、CLE的亚型、初始治疗的效果以及是否存在基础SLE。日光防护、外用皮质类固醇、外用钙调磷酸酶抑制剂以及口服抗疟药物是常见的一线治疗。 (参见上文‘治疗’)

●红斑狼疮可能累及黏膜。口腔损害可能表现为白色斑块、红斑、糜烂或溃疡。口腔红斑狼疮应与以下疾病相鉴别：扁平苔藓、假丝酵母菌病、阿弗他口炎、口腔内疱疹、白塞综合征、咬痕、白斑以及恶性肿瘤。 (参见上文‘黏膜表现’)