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引言 — 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)伴有胰岛素抵抗，晚期CKD伴有胰岛素降解减少。后者可使2型糖尿病患者的胰岛素需求显著降低甚至停止胰岛素治疗。透析至少可以部分逆转这两种异常。 (参见“慢性肾脏病患者的碳水化合物和胰岛素代谢”)

胰岛素的需求量无法确切预测，因此必须对晚期CKD患者或刚开始透析的患者小心地进行个体化治疗。

任何患者的胰岛素需求量都取决于组织敏感性改善和肝脏胰岛素代谢恢复正常之间的净平衡。此外，进行腹膜透析时，腹膜透析液里的葡萄糖往往使患者需要加强糖尿病治疗。饮食摄入改变(开始透析之前的厌食所致摄入减少)和锻炼也可影响胰岛素的效果。此外，尿毒症可影响用于评估血糖控制情况的方法，且多数口服糖尿病药物的代谢延长，因此使用更为困难。

本专题将讨论血液透析和腹膜透析患者的血糖目标、监测血糖控制的方法以及建议的治疗方案。肾移植受者的糖尿病疗法将在别处讨论(参见“肾移植受者移植后新发糖尿病”和“肾移植受者移植后新发糖尿病”，关于‘治疗’一节)。为一般人群监测和维持血糖控制的方法将在别处讨论。 (参见“成人糖尿病患者医疗护理概述”，关于‘血糖控制’一节)

血糖控制情况的监测

HbA1c — 我院针对糖尿病合并CKD透析前阶段或终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)患者的血糖控制监测方法和用于肾功能正常糖尿病患者的方法相同。因此，我们连续检测(每年2-4次)糖化血红蛋白(血红蛋白HbA1c)来为合并CKD透析前阶段或ESRD的糖尿病患者评估长期血糖控制情况。 (参见“成人糖尿病患者医疗护理概述”，关于‘监测和目标A1C’一节)

然而，生物因素和患者特异性因素可能使糖化血红蛋白在ESRD患者中的准确性不如一般人群。一些HbA1c检测法(如琼脂凝胶电泳)会受ESRD的影响。其部分原因在于尿素浓度升高时会形成干扰分析的氨甲酰血红蛋白，导致HbA1c水平假性升高。对ESRD患者而言，硼酸盐-琼脂糖亲和色谱法[1,2]和硫代巴比妥酸法[3]是可靠的HbA1c分析技术。

还有其他因素也会影响这些试验在ESRD患者中的准确性，包括：红细胞寿命缩短、近期输血、铁缺乏、给予促红细胞生成素导致红细胞生成加速，以及代谢性酸中毒。因此，CKD患者的HbA1c值可能假性增加或降低[1,3-9]。了解透析部门具体采用了什么检测方法以及肾病和其他因素对HbA1c检测准确性的影响程度具有重要意义。实验室必须使用已得到美国国家糖化血红蛋白标准化计划(National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)认证的HbA1c测定方法。 (参见“糖尿病血糖控制的估测”，关于‘测定’一节和“糖尿病血糖控制的估测”，关于‘误差来源’一节)

虽然一些HbA1c测定方法的准确性存在上述局限，但结果为6%-7%时，其在ESRD患者和无晚期肾脏病患者中的血糖控制情况估计能力相似。而大于7.5%的结果可能会高估ESRD患者的高血糖程度[7]。

有人认为测量这一人群的糖化白蛋白能更准确地评估血糖控制情况[10-12]。尽管糖化白蛋白也能反映平均血糖，但它只能体现极短期的血糖控制情况(7-14日，而HbA1c是60-120日)。在伴有蛋白尿的患者或进行腹膜透析的患者中，糖化白蛋白检测值或许不可靠。此外，一项小型研究发现HbA1c(相较于糖化白蛋白和其他血糖控制指标)与平均血糖的关系最密切，该研究的对象是2型糖尿病合并CKD并在接受静脉铁剂或促红细胞生成素治疗的患者[13]。还没有长期临床试验评估过糖化白蛋白和糖尿病慢性并发症发生风险之间的关系[14,15]。因为这些原因，我们更倾向于使用HbA1c来监测血糖控制情况。 (参见“糖尿病血糖控制的估测”，关于‘糖化血红蛋白’一节)

血糖的自我监测 — 所有使用胰岛素的糖尿病患者和一些使用其他可致低血糖降糖药的患者都应检测血糖浓度，以协助维持安全且的血糖控制达标治疗。在不使用降血糖药物的2型糖尿病患者中，自我监测的效果还不太明确。血糖监测的指征及实践要点参见其他专题。 (参见“成人糖尿病管理中的血糖自我监测”)

已发现一些血糖监测仪[使用酶葡萄糖脱氢酶吡格喹啉醌(glucose dehydrogenase pyrroloquinoline quinone, GDH-PQQ)的监测仪]会在患者接受含其他糖类(包括膜透析液中的艾考糊精)的治疗时显示假性升高的结果，这对于接受腹膜透析的患者来说尤其重要[16]。此效应可在停用艾考糊精治疗后持续2周(参见“腹膜透析液”)。已经设计了新的试剂条，以最大程度地降低非葡萄糖糖类的干扰。

治疗目标

非透析CKD患者 — 可为CKD透析前阶段患者带来最佳结局的HbA1c目标值尚未确定。HbA1c目标水平应个体化，需平衡改善微血管并发症和低血糖风险。对于大多数CKD透析前阶段患者，我们建议将HbA1c的目标值定为7%左右，虽然该目标值的风险和获益尚不确定。支持此目标值的数据来自非CKD患者的研究，这将在别处讨论。 (参见“2型糖尿病的血糖控制与血管并发症”，关于‘血糖控制目标’一节)

这一目标与2012年美国肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI[17])和改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)[18]的CKD患者指南一致。我们同意K/DOQI和KDIGO的观点，即有低血糖风险的患者不应将HbA1c降至7%以下，以及在有共存疾病或期望寿命有限且存在低血糖风险的患者中，HbA1c的目标值可高于7%[17,18]。

透析患者 — 可为透析患者带来最佳结局的HbA1c目标值尚不明确。在透析患者中，我们将HbA1c的目标值定为7%-8%，每个患者的具体目标依据患者的低血糖风险及有无共存疾病制定。对于相对年轻(<50岁)且没有严重共存疾病的患者，我们将HbA1c的目标值设定为接近7%(即7%-7.5%)。然而，对于有多种共存疾病且年龄较大的患者，HbA1c的目标值为更接近8%(即7.5%-8%)。

尽管数项小型观察性研究发现更好的血糖控制有益于透析患者[19-21]，但其他较大型的观察研究未发现严格血糖控制与生存率之间存在显著相关性[22-26]。

一项针对血液透析患者观察性研究的meta分析发现，相较于6.5%-7.4%的HbA1c，基线HbA1c值和平均HbA1c值大于等于8.5%时的患者死亡率增加(HR分别为1.14和1.29)[27]。在刚开始血液透析的患者中，HbA1c值小于等于5.4%时死亡率增加。

据一项关于2798例糖尿病腹膜透析患者的观察性研究报道，相较于HbA1c值达到6%-6.9%和7%-8%的患者，HbA1c值大于等于8%的患者死亡率较高[26]。

这类观察性研究不能确定较低HbA1c水平和结局之间存在因果关系。

此外，透析患者的低血糖风险高于非透析患者，存在饮食摄入波动时尤其如此，如患者在透析前不进食[28]。

治疗 — 与非CKD人群一样，非透析CKD糖尿病患者和透析糖尿病患者的治疗包括非药物和药物治疗[29]。

非药物治疗包括饮食改变、运动和减轻体重。CKD带来的额外饮食要求(如盐、蛋白质和容量限制)可能使糖尿病患者的饮饮食控制变得更加复杂。 (参见“成人2型糖尿病的初始血糖管理”，关于‘非药物治疗’一节)

药物治疗包括胰岛素和口服降糖药物。我们的疗法因患者是否进行透析而异。

非透析CKD患者 — 对于有2型糖尿病的非透析CKD患者，初始药物的选择取决于血糖目标(参见上文‘治疗目标’)；药物相关不良事件的风险(低血糖、乳酸酸中毒)；以及患者偏好和便捷度。合并2型糖尿病的非透析CKD患者可使用口服药物治疗，但许多患者最终还是要进行胰岛素治疗，因为后者更有效。对非透析CKD患者来说，短效磺酰脲类药物(如格列吡嗪)和瑞格列奈可能是相对安全的口服药物。使用口服药物时，估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)小于30mL/(min·1.73)的非透析CKD患者优选短效磺酰脲类药物格列吡嗪。格列吡嗪的剂量为2.5-10mg/d。鉴于有发生低血糖的风险，一般不推荐任何存在2型糖尿病的CKD患者使用格列本脲和其他长效磺酰脲类药物。一些临床医生推荐非透析CKD患者使用格列奈类药物瑞格列奈(起始剂量为0.5mg)，因为这些药物不经肾脏清除。 (参见“成人2型糖尿病的初始血糖管理”，关于‘我们的方法’一节和“成人2型糖尿病的初始血糖管理”，关于‘磺酰脲类’一节和“磺脲类和格列奈类药物治疗糖尿病”)

二甲双胍是无肾脏病患者的优选药物，但不应用于eGFR小于30mL/(min·1.73)的CKD患者，因为会增加乳酸酸中毒风险[29]。然而，我们同意K/DOQI 2012年的指南，即二甲双胍可用于eGFR大于45mL/(min·1.73)的患者[17]。eGFR为30-44mL/(min·1.73)时，由医生决定是否使用二甲双胍，不过K/DOQI指南建议回顾患者使用该药的情况。GFR小于60mL/(min·1.73²)且在以无法预测的速度恶化时，二甲双胍的使用应小心谨慎。 (参见“二甲双胍用于成人2型糖尿病患者的治疗”，关于‘乳酸酸中毒’一节)

由于有关长期安全性和疗效的数据有限，噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-Ⅳ(dipeptidyl peptidase-IV, DPP-Ⅳ)抑制剂等其他药物一般不用作CKD患者的一线疗法。

口服药物治疗失败的患者使用胰岛素治疗。非透析CKD患者开始胰岛素治疗的适应证以及胰岛素的治疗原则与一般糖尿病人群相同。 (参见“糖尿病患者胰岛素治疗的一般原则”和“2型糖尿病中的胰岛素治疗”)

在接受胰岛素治疗的患者中，胰岛素的起始剂量可能需低于肾功能正常患者的常用剂量。CKD患者的肾脏胰岛素代谢降低，肝脏胰岛素的代谢最终也会降低(参见“慢性肾脏病患者的碳水化合物和胰岛素代谢”)。因此针对这种情况推荐的胰岛素剂量如下[30-32]：

●GFR大于50mL/min时不需要调整剂量

●GFR为10-50mL/min时，胰岛素剂量应减至基线水平的75%左右

●GFR小于10mL/min时，剂量应该减少50%

无CKD患者使用中效或长效胰岛素的初始剂量约为10U或0.2U/kg(诊断流程 1)。因此，在eGFR为10-50mL/min的患者中，起始剂量大约为7U(10U的75%)。在肾功能障碍进展时，改变的胰岛素抵抗和胰岛素清除之间的平衡在任何患者中都难以预测，因此胰岛素的调整通常以经验为主。因此，密切监测血糖水平并做出适当的个体化剂量调整是胰岛素治疗中的重要环节。

血液透析患者 — 对于大多数血液透析患者，我们使用胰岛素而非口服药物。这与2005年的K/DOQI指南一致，其建议透析患者控制血糖时应使用较新的胰岛素方案和胰岛素制剂而非口服药物[33]。这是因为关于透析患者使用口服药物的数据不足，而且很多此类药物他们都不能充分排泄。

透析患者的胰岛素治疗原则与一般糖尿病人群相同。多种不同胰岛素方案都可用于控制血糖。例如：中效胰岛素每日2次，并在早餐和晚餐前给予普通胰岛素；或者使用长效胰岛素，每日补充普通胰岛素2次或3次，餐前给药[34,35]。对于血液透析的患者，胰岛素起始剂量应该减少50%左右，如上述GFR小于10mL/min的非透析CKD患者。应根据血糖监测的结果的逐渐调高剂量。大多数患者后来都会需要高于该起始剂量的胰岛素。 (参见“糖尿病患者胰岛素治疗的一般原则”和“2型糖尿病中的胰岛素治疗”)

人们未就糖尿病合并ESRD的患者该如何选择胰岛素达成共识[31]。有人认为不应使用长效胰岛素制剂，而其他人刚好相反。

一些临床医生更倾向于使用口服药物而非胰岛素，患者已在使用这些药物并获得了可接受的血糖控制水平时尤其如此。优选的药物是格列吡嗪或瑞格列奈，原因有三：其主要由肝脏代谢；尿液排泄的代谢产物无活性或仅有极低活性；低血糖风险低于使用其他口服药物[36]。尽管瑞格列奈的浓度及消除半衰期在GFR减少的患者中略微增加，但无需减少剂量，而且它可能适用于ESRD患者[37]。

腹膜透析患者

治疗方案 — 对于在开始透析之前已使用口服药物获得良好血糖控制的患者，我们通常继续给予该口服药物。对于在透析后发生糖尿病的患者，我们一般先采用口服药物治疗。然而，许多腹膜透析患者未来都需要使用胰岛素。

和非透析CKD患者一样，透析患者的口服药也首选格列吡嗪，其剂量为2.5-10mg/d。也可使用肾脏清除率极小的瑞格列奈(起始剂量0.5mg/d)。腹膜透析患者不应使用二甲双胍，因为会增加乳酸酸中毒的风险[29]。

大多数腹膜透析患者需要胰岛素来维持良好的血糖控制。在接受胰岛素治疗的持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)或持续循环腹膜透析(continuous cycler peritoneal dialysis, CCPD)患者可使用皮下或腹腔内注射胰岛素。我们更倾向于皮下注射胰岛素。非透析CKD患者的皮下胰岛素治疗原则与一般糖尿病人群相同(参见“糖尿病患者胰岛素治疗的一般原则”和“2型糖尿病中的胰岛素治疗”)。起始剂量类似于血液透析患者(减少约50%)，并根据血糖监测情况逐渐上调。

我们和大部分肾病学家均不使用腹腔内胰岛素，因为其通常不能充分控制血糖。即使单用腹腔内胰岛素就能充分控制血糖，患者需要的胰岛素方案也十分复杂，因为患者经常改变CAPD的安排以及进食时间，所以需要不断调整腹腔内胰岛素，给患者带来了沉重的负担。

腹腔内胰岛素的其他缺点包括将胰岛素注入透析袋时存在细菌污染透析液的风险[38]；进入用过的透析液以及与透析袋和管路的塑料结合会导致胰岛素损失，因此胰岛素总量需求较大[39-42]；腹膜成纤维细胞增殖的相关风险[43]，可能还有肝脏被膜下脂肪变性的相关风险[39]。另一个可能的问题是不同患者的胰岛素吸收可能明显不同，或者同一患者的胰岛素吸收因腹膜的获得性异常而逐渐下降[44]。一项关于7例患者的研究发现后者并不常见，因为胰岛素吸收在CAPD进行30个月后未见差异[45]。

尚无评估使用腹腔内胰岛素的长期研究。一篇纳入了3项试验的meta分析证实，HbA1c评估发现CAPD患者使用腹腔内胰岛素的血糖控制效果优于皮下胰岛素，但腹腔内给药的剂量是皮下给药的2倍以上[46]。与皮下注射胰岛素相比，腹腔内注射胰岛素时的高密度脂蛋白(high-density lipoprotein, HDL)胆固醇水平较低，而甘油三酯水平较高[46]。

腹膜动力学异常或变化 — 上述关于腹膜透析患者的治疗推荐是以腹膜转运动力相对正常为前提。在进行CAPD且高血糖不受控制的糖尿病患者应接受腹膜平衡试验。 (参见“腹膜平衡试验”)

高转运者可因腹膜快速吸收葡萄糖而出现巨大的葡萄糖负荷，转用夜间腹膜透析通常有益(图 1)[39,47]。除了升高血糖外，葡萄糖快速吸收还会降低透析液和血液间的渗透梯度，导致超滤减少，尿素移除减少，以及液体潴留。随后出现恶性循环，循环中存在需要频繁使用2.5%和4.25%葡萄糖透析液的全身性水肿，这又加重了高血糖。

低碳水化合物透析方案 — 调整腹膜透析液可能会改善部分患者的血糖控制情况。葡萄糖聚合物是替代含葡萄糖溶液的方案，其优势可能在于可在较长时间里减少溶质吸收并增加超滤。葡萄糖聚合物代替葡萄糖溶液作为渗透剂一法极具吸引力，对糖尿病患者来说尤其如此[48]。

低碳水化合物透析方案包括：

●艾考糊精，其带来的碳水化合物吸收相当于2.5%的葡萄糖透析液，但超滤作用相当于4.25%的葡萄糖透析液[49]。

●氨基酸透析液，其在美国以外的国家有售。

这一内容将在别处详细讨论。 (参见“腹膜透析液”)

口服药物 — 一般来说，很多口服药都可用于治疗2型糖尿病。了解这些药物在肾功能障碍患者中的代谢情况至关重要，因为一些药物存在显著毒性(包括长期低血糖)[30,31,50]。 (参见“成人2型糖尿病的初始血糖管理”，关于‘初始治疗的药物’一节和“2型糖尿病患者持续高血糖的治疗”，关于‘治疗方案的选择’一节)

磺酰脲类药物 — CKD患者使用磺酰脲类药物时首选格列吡嗪，其剂量为2.5-10mg/d。 (参见“磺脲类和格列奈类药物治疗糖尿病”)

在ESRD患者中使用磺酰脲类药物时，需要密切关注剂量和药物消除路径[31,32,51,52]。磺酰脲类药物的蛋白质结合能力强，尤其结合白蛋白的能力[51]。因此，血液透析不能有效降低血浆药物浓度。此外，β受体阻滞剂、水杨酸盐类和华法林会将这些药物从白蛋白中置换出来，从而增加有重要生理作用的游离药物血浆浓度，导致低血糖。较老的磺酰脲类药物(醋酸己脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲和甲苯磺丁脲)已普遍被新型药物取代，如格列本脲、格列吡嗪和格列美脲。

磺酰脲类药物代谢的基本原理总结如下：

●氯磺丙脲几乎只通过肾脏消除。

●醋酸己脲(已在美国下市)、氯磺丙脲和妥拉磺脲的活性代谢产物很大程度上经肾脏排泄。它们可在肾功能受损的患者中蓄积，促发低血糖。

●格列本脲的代谢产物活性微弱，通过尿排泄，可在肾功能受损的患者中蓄积。

●格列美脲主要经肝脏代谢，活性代谢产物由肾脏排泄[31]。

●格列吡嗪和甲苯磺丁脲经肝脏代谢，并主要以无活性代谢产物的形式通过尿排泄。然而，每种药物均有一种具有微弱致低血糖活性的代谢产物。

格列奈类药物 — 瑞格列奈或那格列奈等格列奈类属于磺酰脲样药物，能刺激胰岛素分泌[31]。 (参见“磺脲类和格列奈类药物治疗糖尿病”)

瑞格列奈主要经肝脏代谢，经肾脏排泄的部分不到10%[31]。一项研究发现，开始用瑞格列奈治疗时，晚期CKD患者可能比肾功能正常或损害较轻的患者更常出现低血糖，此类患者需要的维持剂量往往较低[37]。起始剂量应为0.5mg/d；调整剂量时必须仔细地密切监测血糖水平。

那格列奈经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排泄。随着肾功能的下降，活性代谢产物发生蓄积并出现低血糖[53,54]。因此在这种情况下用药时必须谨慎。

DPP-Ⅳ抑制剂 — 尽管已在肾功能障碍患者中研究了部分DPP-Ⅳ抑制剂，但得到的数据有限，因此，我们建议此类患者不要使用DPP-Ⅳ抑制剂。然而，有限的数据表明这些药物对CKD和ESRD患者来说有效且相对安全[55,56]。某些此类药物需要剂量调整。

DPP-Ⅳ是灭活肠促胰岛素胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)的酶，其在大多数类型细胞的表面都有表达。DPP-Ⅳ抑制剂可引起葡萄糖依赖性的胰岛素释放增加。无ESRD患者使用DPP-Ⅳ抑制剂的问题将在别处讨论。 (参见“二肽基肽酶4抑制剂治疗2型糖尿病”，关于‘候选者’一节)

仅很少利格列汀通过尿排泄(<10%)，因此透析患者不需要调整剂量，但其在ESRD患者中的使用有限[57]。西格列汀主要通过尿排泄，口服剂量的70%-80%以原型通过尿排出[58]。ESRD患者使用西格列汀时，推荐将剂量减至25mg/d(常规剂量为100mg/d)。虽然西格列汀可部分通过血液透析清除，但使用时可不考虑透析时机[59]。有关此药用于ESRD患者的信息有限[60]，但其疗效似乎与格列吡嗪相当[55,56]。沙格列汀及其主要活性代谢产物通过尿排泄(尿排泄总量约60%-75%)；ESRD患者的推荐剂量为每日2.5mg。血液透析可移清沙格列汀，因此应当在透析后使用[61]。据一项小型研究报道，患者可良好耐受沙格列汀[62]。有限的研究发现维格列汀似乎也对这一人群有效[63]。

噻唑烷二酮类 — 由于存在水肿形成和心力衰竭的风险以及罗格列酮可能增加死亡率，因此不应将噻唑烷二酮类药物用于晚期CKD患者，尤其是合并心力衰竭的患者。

噻唑烷二酮类药物通过与过氧化物酶体增殖物活化受体(peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR)-γ结合而增加组织对胰岛素的敏感性并抑制肝糖产生[64]。 (参见“噻唑烷二酮类药物用于治疗糖尿病”)

血液透析不影响这些药物的药物代谢动力学。

无论患者的肾功能如何，罗格列酮都不常使用，且使用受到美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)的限制。吡格列酮的蛋白质结合性强，主要是与白蛋白结合，几乎全经肝脏代谢[31]。在一项观察性研究中，罗格列酮还会增加血液透析患者的全因和心血管死亡率[65]。罗格列酮可产生无活性代谢产物，通过尿液排泄的原始化合物不到1%；吡格列酮有3种活性代谢产物。CKD患者使用这两种药物时不会发生母体药物或主要代谢产物蓄积。

这些药物可导致心力衰竭和水肿形成，这在同时接受胰岛素的患者中可能更为常见[31]。使用这些药物时的水肿形成机制似乎与刺激PPAR-γ介导的钠重吸收有关，重吸收通过远端小管的肾上皮细胞钠通道进行[66]。虽然临床上未得到证实，但阿米洛利、螺内酯或类似药物可能因此对此类液体潴留有效，不过液体潴留对少尿或无尿的透析患者来说可能不是问题。

α-糖苷酶抑制剂 — 不推荐对肾功能障碍的患者使用α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖或米格列醇[31]。

这些药物减缓胃肠道对碳水化合物的吸收，降低餐后血糖峰值。 (参见“α-葡萄糖苷酶抑制剂和脂肪酶抑制剂在糖尿病治疗中的应用”)

CKD患者使用阿卡波糖时可见母体药物和代谢产物水平增加，但未证实低血糖的风险增加。米格列醇的吸收度高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄，在肾功能下降的患者出现蓄积增加。

二甲双胍 — 双胍类药物，如二甲双胍，主要以原型通过尿排泄。因此，肾脏功能障碍患者使用这些药物时更容易发生药物蓄积以及乳酸酸中毒。所以严重CKD患者不应使用这些药物[31]。 (参见“二甲双胍用于成人2型糖尿病患者的治疗”)

有问题患者的解决方法 — 一些糖尿病患者存在持续性高血糖、严重高血糖、糖尿病酮症酸中毒、频繁低血糖，或者交替发作的高血糖和低血糖。

高血糖 — 胰岛素剂量不足和不依从(饮食或胰岛素方案)是糖尿病透析患者持续性高血糖(定义为HbA1c水平>9%)最常见的病因[67]。另一个问题是微血管疾病可引起皮下组织吸收胰岛素不稳定，尤其是患者不轮换注射位置的时候[40]。(参见“糖尿病患者胰岛素治疗的一般原则”，关于‘注射的部位’一节)在CKD患者与非CKD患者中，这些问题的处理方法相同并将在别处讨论。 (参见“糖尿病患者胰岛素治疗的一般原则”，关于‘胰岛素效力的决定因素’一节和“2型糖尿病患者持续高血糖的治疗”，关于‘加用第二种药物的指征’一节)

严重高血糖和酮症酸中毒 — 糖尿病透析患者可能会发生血清葡萄糖浓度偶尔大于1000mg/dL(55mmol/L)的严重高血糖。然而，和非ESRD的患者不同，无尿个体不存在糖尿，因此不会发生低血容量和严重高钠血症。即使患者的血糖极高，净效应也是轻微症状[68]。

然而，这些患者可能存在胞外高渗液体所致细胞内钾外流引起的严重高钾血症，以及低钠血症和急性血管内容量增多[69]。1型糖尿病患者可能也会出现糖尿病性酮症酸中毒。

此时的治疗主要是静脉给予低剂量的胰岛素(起始剂量通常是2U/h)，而非补液[68]。与存在严重高血糖和糖尿病酮症酸中毒的非透析患者一样，必须密切监测血清葡萄糖和钾浓度。 (参见“成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态：治疗”，关于‘监测’一节)

低血糖 — 糖尿病透析患者的频发性或持续低血糖常由严重透析不充分(同时热量摄入不足)或感染或恶性肿瘤等隐匿性疾病所致。这种情况下频繁调整胰岛素剂量、评估血糖记录以及充分的透析都至关重要(参见“开具血液透析处方和评估血液透析的充分性”和“腹膜透析的充分性”和“Protein intake in maintenance hemodialysis patients”和“终末期肾病营养状况评估”)。可能的话应停用干扰低血糖反调节作用的药物(如β受体阻滞剂)以及长效胰岛素和口服药物，直到在无低血糖的情况下获得更稳定的血糖控制。

交替出现的低血糖和高血糖 — 伴糖尿病的ESRD患者常有胃轻瘫[40]，其可使胰岛素的注射时机变得复杂。胃排空检查可证实诊断，甲氧氯普胺或乌拉胆碱通常能有效缓解症状[40]。血糖控制的改善也可改善胃动力。 (参见“胃肠道的糖尿病性自主神经病变”，关于‘胃轻瘫’一节)

脆性血糖的其他原因包括患者误解胰岛素注射时机、对饮食限制和胰岛素治疗的依从性差、不稳定的饮食习惯，以及CAPD交换的时机不佳。这些问题通常可通过患者再教育纠正。还应查找不依从、视力损害和抑郁。 (参见“脆性糖尿病成人患者”)

总结与推荐

●慢性肾脏病(CKD)伴有胰岛素抵抗，晚期CKD伴有胰岛素降解减少。仔细的个体化治疗对晚期CKD或透析患者而言至关重要。 (参见上文‘引言’)

●我们使用糖化血红蛋白浓度(血红蛋白HbA1c)来为所有糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)透析前阶段或终末期肾病(ESRD) 的患者监测高血糖，但HbA1c在ESRD患者中的准确性可能不如一般人群。了解透析部门具体采用了什么检测方法以及肾病和其他因素对HbA1c检测准确性的影响程度具有重要意义。 (参见上文‘血糖控制情况的监测’)

●可为慢性肾脏病透析前阶段(CKD)患者带来最佳结局的HbA1c目标值尚不确定。对于多数CKD透析前阶段患者而言，我们建议将HbA1c的目标值定为7%左右，而不是较低的数值(Grade 2C)。 (参见“2型糖尿病的血糖控制与血管并发症”，关于‘血糖控制目标’一节和‘非透析CKD患者’)

●可为透析患者带来最佳结局的HbA1c目标值尚不确定，大多数研究发现严格的血糖控制不能获得更好的结局。我们使用的HbA1c目标值取决于患者年龄、低血糖风险以及共存疾病(参见上文‘透析患者’)：

•对于较年轻(≤50岁)且没有其他明显共存疾病的患者，我们建议将HbA1c的目标值定为7%-7.5%，而非较高数值(Grade 2C)。

•对于有多种共存疾病的年纪较大患者(即>50岁)，我们建议将HbA1c的目标值定为7.5%-8%，而非较低数值(Grade 2C)。

●非透析慢性肾脏病(CKD) 糖尿病患者和透析糖尿病患者的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括饮食改变、运动和减重。药物治疗包括胰岛素和口服降糖药物。我们的药物治疗方法根据患者是存在慢性肾脏病透析前阶段(CKD)还是正在透析而不同：

●对于有2型糖尿病的非透析慢性肾脏病(CKD)患者，我们建议起始治疗使用口服药物，而不是胰岛素(Grade 2B)。优选的药物和剂量是：格列吡嗪，2.5-10mg/d；或瑞格列奈，起始剂量为0.5mg/d。由于会增加乳酸酸中毒的风险，估计肾小球滤过率(eGFR)小于30mL/(min·1.73)的慢性肾脏病(CKD)患者不应使用二甲双胍。

口服药物治疗失败的患者使用胰岛素治疗。使用胰岛素时，其起始剂量可能需要低于肾功能正常患者的常用剂量。 (参见上文‘非透析CKD患者’)

●对于大多数进行血液透析的2型糖尿病患者，我们建议起始治疗使用胰岛素，而非口服药物(Grade 2C)。多种不同胰岛素方案都可用于控制血糖。例如：每日2次中效胰岛素，并在早餐前和晚餐前给予普通胰岛素；或者使用长效胰岛素，每日补充普通胰岛素2次或3次，餐前给药。胰岛素的起始剂量应减少50%左右。(参见上文‘血液透析患者’)一些临床医生倾向于口服药物而非胰岛素，尤其是血糖已通过这些药物得到合理控制的患者。若使用口服药物，则优选格列吡嗪或瑞格列奈。

●对于开始透析之前已使用口服药物获得良好血糖控制的2型糖尿病腹膜透析患者以及开始透析后发生糖尿病的患者，我们建议使用口服药物而非胰岛素(Grade 2C)。优选药物为格列吡嗪，建议剂量为2.5-10mg/d。也可考虑使用起始剂量为0.5mg/d的瑞格列奈。腹膜透析患者不用使用二甲双胍，因为会增加乳酸酸中毒的风险。(参见上文‘腹膜透析患者’)许多腹膜透析患者都会需要胰岛素治疗以获得充分的血糖控制。对于此类患者，我们建议皮下给药而非腹腔内给药(Grade 2C)。胰岛素的起始剂量应减少50%左右。 (参见上文‘腹膜透析患者’)

●严重的高血糖可见于糖尿病透析患者。和非ESRD的患者不同，无尿患者不存在糖尿，因此不会出现低血容量和显著的高钠血症。患者几乎没有症状，但可能存在显著的高钾血症、低钠血症和急性血管内容量增多。此时的治疗主要是静脉内给予低剂量的胰岛素，而非补液 (参见上文‘严重高血糖和酮症酸中毒’)