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引言 — 胰腺和十二指肠损伤约占所有创伤性腹部损伤的3%-5%[1]。由于胰腺和十二指肠位于腹膜后，其损伤导致的症状和体征可能不明显，诊断具有挑战性，尤其是在钝挫伤的情况下。对于存在胰或十二指肠损伤风险的患者，其初步评估着重于尽早识别在其他严重损伤的情况下经常发生的高级别损伤，这些损伤可导致很高的死亡率[1-3]。对于度过早期损伤阶段的患者，即使损伤被及时诊断和治疗，后期并发症的发生率也很高[4]。多数胰腺和十二指肠的损伤是低级别的，可进行非手术治疗或通过相对简单的外科技术进行治疗，但更复杂的损伤可能需进行胰腺和/或十二指肠切除术和重建术。

十二指肠和胰腺损伤的机制、合并伤、诊断和治疗将总结在此。钝性和穿入性胸腹部创伤的一般处理将在别处讨论。 (参见“成人钝性胸部损伤的初步评估和处理”和“成人胸部穿透伤的初始评估和处理”和“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”)

十二指肠和胰腺的解剖学

十二指肠 — 十二指肠主要位于腹膜后，起自幽门，止于Treitz韧带(图 1)。

十二指肠长约20cm，由4部组成。第1部是横向的，起自幽门，上止于胆总管，下止于胃十二指肠动脉。第2部下行至Vater壶腹，第3部横向走行至肠系膜上动脉和静脉，第4部延伸至十二指肠自腹膜后进入腹膜内在第2腰椎左侧与空肠相连处。

大部分十二指肠位于脊柱正前方，其前方为肝脏、结肠和胃。十二指肠包绕胰头的C型部分外侧为胆囊，内侧为胰头。  

胰腺 — 胰腺是一个混合性内分泌和外分泌腺体，在第2腰椎水平位于腹膜后(图 1)。胰腺外分泌胰液是由多种酶、水、电解质和碳酸氢盐组成的，通过胰腺的Wirsung管送至十二指肠并帮助消化。胰岛素、胰高血糖素和生长抑素分别是由胰岛、A细胞和D细胞分泌的。在切除90%的胰腺后，不会导致糖尿病。

胰腺可分为胰头、钩状突、颈、体、尾5部分。胰头位于肠系膜上动脉右侧。钩状突是胰头后外侧一个可变的延伸部分，其经过胰后血管，位于下腔静脉和主动脉前方。胰颈被定义为覆盖肠系膜上血管的胰腺部分。胰体和胰尾位于肠系膜血管左侧，二者之间不存在有意义的解剖学划分。

导管的解剖学 — 胰管和胆总管通过十二指肠乳头(vater壶腹)汇合于十二指肠(图 2和图片 1)。这些导管的解剖学可存在差异。在85%的个体中，胰管和胆总管通过一个“共同通道”汇合于十二指肠。在5%的患者中，胰管和胆总管通过相同的壶腹部汇合于十二指肠，但二者具有独立的通道。在其余10%的患者中，胰管和胆总管通过各自独立的壶腹部汇合于十二指肠[5]。胆总管从后方进入胰腺组织的入口也存在差异(图 3)。

神经血管的分布 — 十二指肠和胰腺的血供(图 4)来源于供应胰十二指肠上动脉(前支和后支)的腹腔干，以及供应胰十二指肠下动脉(前支和后支)的肠系膜上动脉。胃右动脉也分支为十二指肠和脾动脉，主要为胰体和胰尾供血。静脉回流(图 5)沿上述动脉的路径走行，分支为脾静脉和肠系膜上静脉，最后汇入门静脉。

十二指肠和胰腺受来自内脏神经的交感神经纤维(图 6)和来自迷走神经的副交感神经纤维支配，二者均发出分支形成胰腺内胰岛周围神经丛。副交感神经纤维可刺激内分泌和外分泌功能，而交感神经纤维具有抑制作用。

创伤评估 — 钝性或穿入性损伤患者的早期复苏、诊断性评估及处理是根据高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support, ATLS)方案的计划进行的，该计划是由美国外科医师协会创伤委员会制定的。胸腹部钝性或穿入性损伤患者的早期复苏和评估将在别处讨论。 (参见“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”和“成人钝性胸部损伤的初步评估和处理”和“成人腹部刺伤的初步评估及处理”和“成人腹部枪伤的初步评估和处理”)

在急性创伤的情况下，由于精神状态改变(例如，神经损伤、中毒)或插管和镇静剂的使用，许多患者不能叙述其症状或病史。急救医生应尽一切努力通过联系患者的初级保健医生或家庭成员，确定患者之前存在的医学问题；应确定患者是否存在需进行抗血小板或抗凝治疗的严重的共存疾病和医学问题。 (参见“成年创伤患者院内处理概述”，关于‘患者评估’一节)

虽然创伤超声重点评估(Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST)是一种在钝挫伤情况下检查腹腔积血的有用且经过验证的方法，但不是一种筛查十二指肠或胰腺损伤的可靠方法。约1/3存在腹膜后损伤(包括十二指肠和胰腺损伤)的患者FAST检查的结果正常[6,7]。虽然诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage, DPL)并不对腹膜后间隙取样，但多数十二指肠或胰腺损伤的患者具有合并伤，通过DPL可能检出这些合并伤；然而，DPL对检出十二指肠或胰腺损伤的特异性并不充分[8]。 (参见“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”，关于‘超声’一节和“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”，关于‘诊断性腹腔灌洗(DPL)’一节)

损伤的风险 — 十二指肠和胰腺损伤并不常见，在腹部损伤患者中仅占3%-5%[1]。根据损伤的机制以及发现紧邻十二指肠或胰腺的脏器存在损伤，可能怀疑存在这些腹膜后结构的损伤。

损伤的机制 — 在十二指肠和胰腺的钝挫伤中，约75%-85%是由机动车碰撞导致的[1,9]。典型的致伤机制是由于固定的腹膜后脏器在脊柱与方向盘或安全带之间受到挤压。其余的十二指肠和胰腺钝性损伤是因坠落和打击引起的[1,2,10]。钝性十二指肠和胰腺损伤也可由自行车事故导致，十二指肠和胰腺可受到脊柱和自行车(或摩托车)把手之间的挤压。

任何进入腹部的器具或弹片均可损伤胰腺或十二指肠。与刺伤相比，炮击或散弹枪伤因其能量高更易导致损伤。然而，根据受伤者的腰围和受力的大小，即使一个刺入上腹部的短器具仍可导致十二指肠或胰腺损伤。

合并伤 — 在下列回顾性研究中，对与十二指肠和胰腺创伤有关的损伤的情况进行了阐述：

●一项回顾性研究纳入了1153例十二指肠损伤病例，其中存在3047处合并伤[1]。肝脏是最常受伤的脏器，占合并伤的17%。与十二指肠损伤相伴的其他器官损伤包括，胰腺(12%)、小肠(12%)、结肠(12%)、胃(9%)。

●另一项回顾性研究纳入了3465例胰腺损伤的病例，其中存在7526处合并伤[9]。肝脏也是最常受伤的脏器，占合并伤的19%。与胰腺损伤相伴的其他脏器损伤包括，胃(16%)、脾(11%)、结肠(8%)、十二指肠(8%)。

由于十二指肠和胰腺临近包括主动脉、腔静脉及门静脉在内的重要血管结构，其损伤可导致足以致命的出血。在上文讨论的第1项回顾性研究中，10%的伤者存在腹腔大静脉受损，多数累及下腔静脉；7%的伤者存在大动脉受损，多数累及主动脉[1]。穿入伤更可能导致血管损伤，一项回顾性研究证实在胰腺穿入伤患者中，37%的患者存在大血管损伤[11]。在钝性十二指肠损伤患者中，20%的患者存在大静脉损伤，但并无合并存在的动脉损伤[12]。

临床评估 — 病史和体格检查不具特异性，但有助于诊断十二指肠或胰腺损伤。如果患者具有任何中腹部受到冲击或挤压的钝性损伤史，均应怀疑十二指肠或胰腺损伤。 (参见上文‘损伤的机制’)

在初步评估中，腹部压痛和腹膜刺激征可能提示存在腹腔内损伤，但对十二指肠或胰腺损伤不具特异性。如果在体格检查中发现腹壁瘀斑，这可能是发生过挤压伤的一个征象。在一项纳入117例因机动车辆事故而发生腹部钝性损伤的患者的研究中，与那些没有腹壁瘀斑的患者相比，那些存在腹壁瘀斑或“安全带征”的患者存在肠损伤的比例明显更高(2% vs 21%)，存在需进行手术的腹腔内损伤的比例也明显更高(4% vs 36%)[13]。

医生应仔细触诊胸椎和腰椎是否存在脊柱压痛，这可能提示存在脊椎骨折(影像 1)。约1/3存在低位胸椎或腰椎椎体横断骨折(即Chance骨折)的患者存在腹腔内损伤[14]。  

当患者在发生创伤后进行观察时，下列临床症状和体征可能提示存在未被诊断出的十二指肠或胰腺损伤[15,16]：

●腹痛进行性加重

●腹部压痛进行性加重

●持续性呕吐或不能耐受经口进食

●不明原因的低血压

●白细胞进行性增多

●淀粉酶进行性增加

●近端小肠梗阻

●腹腔脓毒症

诊断 — 十二指肠或胰腺损伤的诊断是通过影像学检查[通常为腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)]或剖腹探查(根据临床情况的提示)作出的。

实验室检查(如血清淀粉酶和脂肪酶)通常作为常规创伤评估的一部分而进行。血清脂肪酶或淀粉酶不能用于排除或确立胰腺损伤的诊断。在发生腹部钝性损伤但不存在十二指肠或胰腺损伤的患者中，也可出现淀粉酶或脂肪酶的升高[17,18]。许多与创伤无关的情况均可导致血清淀粉酶的变化，其中很多并不涉及胰腺(表 1)，很多药物也可影响血清淀粉酶的测量值(表 2)。 (参见“血清淀粉酶或脂肪酶升高患者的评估方法”)

影像学 — 胰腺和十二指肠钝性损伤的影像学诊断，主要依靠腹部CT和胰胆管造影(内镜下或磁共振)。

计算机断层扫描 — 十二指肠或胰腺损伤的腹部CT表现包括如下：

●十二指肠–十二指肠壁增厚、十二指肠周围积液、右前肾旁间隙积液、损伤节段的十二指肠壁强化减弱、“哨兵血块征”，后者指损伤位置附近存在高密度且不均质液体(血块)的积聚[19]。如果发现存在肠腔外气体或造影剂，提示十二指肠穿孔[20]。

●胰腺–胰腺裂伤、血肿，造影剂从胰腺活动性外渗提示胰腺出血，不均质性胰腺增大或水肿，以及胰腺低衰减[10,21,22]。  

虽然CT技术正在不断改进，但漏诊胰腺和十二指肠损伤(钝挫伤)仍是一个问题[22,23]。在回顾性研究中，据报道，CT检出钝性小肠损伤的敏感性可低至59%，或高达92%[24-27]。

胰管的完整性决定了胰腺损伤的治疗疗程，这需使用一种高度特异性的检测手段。在 一项纳入206例患者的多中心研究中，16排和64排的多排腹部CT的敏感性分别为54.0%和52.4%，特异性分别为94.8%和90.3%[21]。高度特异性的发现包括活动性出血及胰腺裂伤的宽度大于胰腺实质宽度的50%[28]。虽然扫描的分辨率较高，但腹部CT仍可漏诊5%-10%的胰管损伤。 (参见下文‘非手术性治疗’)

如果不能通过CT确定胰管的完整性，可进行胰胆管造影。 (参见下文‘内镜下逆行胰胆管造影’和‘磁共振胰胆管成像’)

有关漏诊十二指肠或胰腺损伤对并发症和死亡的影响很难进行评估，因为最初在CT上不明显的损伤随后在因其他指征进行剖腹探查术时经常可得到诊断。此外，十二指肠和胰腺钝性损伤漏诊常发生于存在其他严重损伤的患者中，而这些患者经常死于这些严重损伤。

内镜下逆行胰胆管造影 — 内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是最准确的检测和定位胰管损伤的影像学技术[29]。

ERCP适用于存在如下情况的创伤患者：腹部CT不能明确是否存在胰管损伤的血流动力学稳定的患者；在观察期间或术后根据临床发现怀疑存在胰管损伤的患者；术中发现疑似胰管损伤但不能进行术中对比剂增强检查的患者[29]。 (参见下文‘胰管解剖学的评估’)

某些通过ERCP确定的管道损伤可能适合采用经皮或内镜下技术进行治疗(如，胆管支架、胰管支架)。 (参见“内镜下逆行胰胆管造影：适应证、患者准备和并发症”)

磁共振胰胆管成像 — 与ERCP一样，磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)对于检测胰管损伤同样具有敏感性，而且它还可显示胰腺实质和胰周病变(例如，胰腺撕裂伤、血肿、挫伤及胰周积液)[22,30,31]。标准的MRCP还可作为一种动态的在促胰液素刺激下进行的增强MRCP[32]。 (参见“磁共振胆胰管成像”，关于‘胰泌素增强的MRCP’一节)

MRCP的一个优点是无创性。对于胰腺损伤的诊断，MRCP的缺点包括耗时，在检查时难以对伤者进行监测，不能进行治疗，而且并非广泛可用。 (参见“磁共振胆胰管成像”，关于‘胰管破裂’一节)

在剖腹术过程中进行诊断 — 对于存在急诊剖腹手术指征的伤者，在腹部探查过程中应积极寻找十二指肠和胰腺的损伤。暴露十二指肠和胰腺的技术及其术中评估将在下文讨论。 (参见下文‘腹腔探查’)

如果诊断性影像学检查没有发现十二指肠或胰腺损伤，当出现并发症时可能需进行腹腔探查。 (参见下文‘十二指肠损伤的并发症’和‘胰腺损伤的并发症’)

损伤的分级 — 目前使用最广的创伤分级系统是由美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)制定的[33]。虽然对损伤的处理并不完全与分级有关，但损伤分级可提供一种就损伤的严重程度进行沟通的实用方法[33]。损伤的严重程度是根据CT或术中探查时的发现进行评估的。

十二指肠损伤的分级

●Ⅰ级：血肿仅累及十二指肠的一段或部分肠壁撕裂伤但无穿孔

●Ⅱ级：血肿累及十二指肠的一段以上，或肠壁破裂小于环周的50%，或严重撕裂伤但不伴胰管损伤或组织缺失

●Ⅲ级：十二指肠第2段肠壁撕裂的范围为环周的50%-75%，或十二指肠第1、3、4段肠壁撕裂的范围为环周的50%-100%

●Ⅳ级：十二指肠第2段肠壁撕裂的范围大于环周的75%，或损伤的范围涉及壶腹或远端胆总管

●Ⅴ级：胰十二指肠大范围撕裂伤伴断裂或十二指肠血运障碍

胰腺损伤的分级

●Ⅰ级：轻微挫伤不伴胰管损伤，或浅表撕裂伤不伴胰管损伤

●Ⅱ级：严重挫伤不伴胰管损伤或组织缺失，或严重撕裂伤不伴胰管损伤或组织缺失

●Ⅲ级：胰腺远端横断或实质/胰管损伤

●Ⅳ级：胰腺近端横断或累及壶腹部的实质损伤

●Ⅴ级：胰头广泛断裂

非手术性治疗 — 对于发生十二指肠(十二指肠血肿)或胰腺(挫伤、表浅撕裂伤)Ⅰ级或Ⅱ级钝性伤的患者，十二指肠和胰腺损伤的非手术性治疗是安全的[34-37]。对于穿入伤，目前还没有非手术性治疗的报道。对于通过CT或胰胆管造影发现存在胰管损伤的患者，不适合进行非手术性治疗。 (参见上文‘影像学’)

非手术性治疗包括胃肠减压和营养支持(根据需要)。对于因十二指肠血肿导致近端肠管梗阻症状的患者，需放置鼻胃管进行减压，并开始进行胃肠外营养。5-7日后应再次进行影像学检查，评估十二指肠的通畅性。如果梗阻已经解除，可开始经口进食。然而，如果10-14日后仍存在梗阻，需进行剖腹探查[38]。 (参见下文‘十二指肠损伤的修复’)

密切随访对于监测那些需进行手术探查的并发症非常重要。一项多中心回顾性研究评估了230例胰腺和/或十二指肠钝性损伤患者的结局[23]。在97例进行非手术性治疗的患者中，10例患者(6例胰腺损伤；3例十二指肠损伤)的非手术性治疗失败，需进行手术。

营养支持 — 对于大多数创伤患者，早期肠内营养优于静脉内营养[34,39-45]。然而，对于进行非手术性治疗的十二指肠或胰腺钝性损伤患者，置入并维持肠内营养通路具有挑战性；医生可能无法将鼻肠营养管放置于患者的幽门后，可能有必要进行空肠造口术。 (参见“鼻胃管和鼻肠管”和“围手术期营养支持的概述”，关于‘指征’一节)

对于进行剖腹探查术和十二指肠或胰腺损伤手术治疗的患者，在关闭腹部切口前，可放置一根空肠造口喂养管[43]。鉴于4%的创伤患者可出现与空肠造口术有关的并发症(如，软组织感染、渗漏、肠瘘、肠梗阻)，目前没有充足的数据可作出对所有十二指肠或胰腺损伤的手术患者常规进行空肠造口术的推荐[46,47]。然而，对于损伤分级较高的患者(Ⅲ级、Ⅳ级)，早期建立肠内通道并进行营养支持的益处可能超过管道相关并发症的风险；因此，在关闭腹部切口前，我们会对患者进行胃造瘘术减压，通过逆向空肠造口术进行十二指肠减压，通过顺行空肠造口术进行肠内营养(这些被称之为“三倍管”或“三倍管造口术”) [12].

手术治疗

腹腔探查 — 对于因其他指征进行剖腹探查术的创伤伤患者，医生必须对其胰腺和十二指肠进行评估。相当数量的患者在因其他腹部创伤进行剖腹探查术时，会被诊断为十二指肠或胰腺损伤[2]。

在控制腹腔出血或胃肠道污染后，应对可看到的腹膜后区进行视诊，查看是否存在胆汁染色、截留的气泡，以及十二指肠周围或胰周血肿。

如果因枪弹伤或与之密切相关的损伤，高度怀疑存在十二指肠或胰腺损伤，应按下述各步骤操作游离并检查腹膜后。

●采用Kocher手法(图 7)分离十二指肠的外侧腹膜附着，以暴露十二指肠的第1、第2和第3部，以及胰头和胰腺颈部。

●分离胃结肠韧带进入小网膜囊，视诊十二指肠第1部的后侧，第2部的内侧及胰腺的前表面。

●在游离并提起胰腺下缘后，分离胰腺下方的腹膜后以查看胰腺后方的情况。

●向右内侧翻转十二指肠，暴露其第3部。

●游离Treitz韧带以暴露十二指肠第4部和胰腺。

医生应对十二指肠进行全面检查，对全层肠壁损伤进行评估。如果在急诊剖腹手术中看到或触及十二指肠血肿，应保持其不变，因为这些患者中的绝大多数通过保守性治疗血肿可被吸收。虽然医生可能很希望清除血肿，但这样做可能使部分管壁损伤变为全层管壁损伤。然而，对于保守治疗十二指肠血肿失败的患者，应对血肿进行减压[38]。 (参见上文‘非手术性治疗’和‘十二指肠损伤的修复’)

视诊时可发现多数十二指肠穿孔。通过经鼻胃管缓慢滴入亚甲蓝并观察是否发生十二指肠浆膜下染色，可证实是否存在轻微的全层损伤[48]。如果壶腹部区域的十二指肠存在全层损伤，提示需通过胆胰管造影对壶腹、胆管及胰管进行充分评估。 (参见下文‘胰管解剖学的评估’)

由于胰腺的血供丰富，在对腹膜后进行视诊时，可很容易地观察到胰周血肿，这表明存在胰腺横断和大的撕裂伤。医生应对所有胰周血肿进行探查。一旦对血肿进行减压，应在小型放大镜下对胰腺进行几分钟的观察，确定是否漏出符合胰管损伤的清亮的胰液[49]。

如果怀疑存在胰管损伤，但并没有立即看到，可给予一剂促胰液素(1U/kg，静脉内注射)以刺激胰腺的分泌[50]。术中超声也可用于检查胰腺实质或胰管损伤[51]。如果疑似的胰管损伤不能得到确认，应进行胆胰管造影[52]。 (参见下文‘胰管解剖学的评估’)

胰管解剖学的评估 — 在因创伤进行剖腹探查术的过程中，符合胰管损伤的表现包括：直接观察到损伤胰管，腺体完全横断，腺体撕裂伤大于50%，中央穿孔、以及严重的浸渍[53]。在不确定的情况下，术中胆胰管造影可确定是否存在导管损伤，但进行该项检查在技术上存在难度。

在创伤探查术中，可通过已有的十二指肠伤口或通过切开十二指肠前壁进行术中胆胰管造影。当使用透视进行成像或拍摄平片时，可将导管插入胆总管或胰管内，注射2-5mL可溶性对比剂。

术中ERCP也可提供必要的影像学信息，但要求关闭腹部切口并在可透过射线的手术台上重新摆放患者的体位，使其呈侧卧位。

另一种可选择的方法是采用控制损伤的技术，并进行术后检查(ERCP或MRCP)对胰管的解剖学情况进行评估。然而，如果有阳性发现，可能表明需回到手术室对所发现的损伤进行处理。 (参见下文‘控制损伤’)

控制损伤 — 损伤控制的手术包括立即控制出血部位(包括那些与十二指肠或胰腺损伤有关的出血部位)和胃肠道污染，对不会立即危及生命的损伤(包括十二指肠或胰腺损伤)延迟进行处理。在对腹腔内进行填塞并暂时关闭腹部伤口后，在重症监护室进行液体复苏、患者保暖并纠正凝血功能障碍[54]。 (参见“严重损伤患者的损伤控制性手术与复苏概述”和“成人开放性腹部的处理”)

对十二指肠损伤进行处理的损伤控制，包括快速闭合受损的节段或全层切除损伤段的十二指肠且不重建其连续性[55]。对于疑似的胰管损伤，应进行充分引流；但如果损伤位于远端，可快速进行胰腺远端切除术。 (参见下文‘胰腺损伤的处理’)

对于胰头远端的出血，通常可通过填塞进行控制；然而，对于胰头的高级别损伤(可能累及十二指肠)，经常导致通过填塞无法控制的出血，因此可能需进行切除且不进行重建。为切除近端十二指肠和胰腺，使用闭合器闭合并横断幽门、胰颈和近端空肠，结扎胆总管，通过胆囊造口置管术引流胆道[56]。进行闭合抽吸引流以控制十二指肠和胰腺的分泌。在患者复苏且情况稳定之后，可进行根治性切除和重建(Whipple)术。 (参见下文‘胰十二指肠复合伤’)

十二指肠损伤的修复 — 大多数十二指肠撕裂伤可通过简单的方法进行处理，如清创和一期修复，或通过切除和再吻合进行处理。更复杂的手术处理较罕见，但存在术后并发症的高风险，包括缝合失败、吻合口漏或形成小肠瘘。死亡率也升高，但经常与合并伤有关，并不一定是与十二指肠修复有关的并发症的后果。 (参见下文‘并发症发病率和死亡率’)

●低级别—管壁部分损伤(Ⅰ级)可通过Lembert法缝合浆膜层进行修复。对于十二指肠壁的全层撕裂伤(Ⅱ级)应进行清创，并通过一层或两层无张力的一期缝合对十二指肠进行修复。对于纵向损伤，应进行横向缝合(如果可行)，以最大程度降低管腔变窄的可能性。如果在清创后判断损伤太广泛，无法进行一期修复(例如，>3cm)，应切除损伤的节段，并对十二指肠的两个断端进行端端吻合。对于十二指肠第2部的损伤，如果胆总管或壶腹部受损，或如果在切除损伤节段时也需切除这些结构，不适合采用端端吻合的方式。壶腹部损伤的治疗将在下文讨论。 (参见下文‘胰十二指肠复合伤’)

●中等级别—与低级别损伤一样，许多中等级别(Ⅲ级)的损伤也可通过清创并进行一期缝合，或在切除后进行一期吻合而进行治疗。

●高级别—涉及壶腹部(Ⅳ级、Ⅴ级)的损伤可增加十二指肠修复的复杂性。对于壶腹部局限性损伤，处理方式包括支架置入或括约肌成形术[57]。患者也可发生壶腹部撕裂伤，据报道，这可通过胆总管十二指肠吻合术的胆总管再植术成功地进行治疗[58,59]。对于广泛性壶腹周围损伤，如十二指肠内的胆管损伤、胰腺内的胆管损伤，或Ⅴ级损伤，经常需分阶段进行胰十二指肠切除术[60]。 (参见下文‘胰十二指肠复合伤’)

辅助性技术 — 目前几种辅助性操作已与十二指肠修复术联用，其主要目的是降低修补后发生渗漏的可能性。关于何时需进行这些辅助操作，目前尚未达成共识；在这些操作中，没有一项已被证明具有明确获益。在大多数情况下，无需进行这些辅助性操作。幽门旷置术、十二指肠减压及十二指肠憩室化将在下文简要介绍。鉴于缺少数据的支持，我们首选进行幽门旷置术，因为当存在严重创伤时，该手术更容易进行。

幽门旷置术 — 幽门旷置术指的是一种使幽门封闭的手术，其目的是防止胃液进入修复后的十二指肠内。幽门旷置术作为一种辅助性手术，被有选择性地用于处理中高级别十二指肠损伤或复合伤。 (参见上文‘十二指肠损伤的修复’和‘胰十二指肠复合伤’)

在十二指肠修复术后，使用可吸收或不可吸收的缝线，于幽门近端经纵向的胃窦部胃造口将幽门缝合使之关闭，或使用线型非切割闭合器在幽门稍下将其横向关闭。一旦关闭幽门，可进行环状胃空肠吻合术。

对于绝大多数患者，即便使用了不可吸收缝线或U型钉，在3-6周内，幽门仍可自发性再通。在一项纳入29例十二指肠穿入伤患者的小型回顾性研究中，与那些仅接受一期修复术的患者相比，对于接受幽门旷置术的患者，其临床结局的差异没有统计学意义[61]。虽然幽门旷置术的操作过程相对简单，但沿胃空肠吻合口边缘溃疡的发生率较高。

十二指肠减压 — 在修复术后，可对十二指肠进行顺行(十二指肠造口术)或逆行(空肠造口术)减压。十二指肠减压的基本原理是，减小肠腔内的压力和分泌物的量，从而保护十二指肠修复处。在对肠造口置管进行评估的研究中，从空肠或胃获得的浆膜或黏膜补片已经常用于对十二指肠修复处进行加固。

目前尚无在十二指肠损伤患者中，对十二指肠减压的应用进行评估的随机试验，并且回顾性研究的结果各异。鉴于如下列研究所示，目前缺乏一致性的结果，而且存在其他并发症的风险(如十二指肠瘘)，我们首选在十二指肠修复术后不进行十二指肠减压[34,39,62-64]。

●在一项回顾性研究中，对276例通过一期缝合进行修复的十二指肠损伤患者与237例采用导管减压(多数采用的是逆行空肠造口置管术)和57例未进行减压的患者进行了比较[12]。未进行减压的患者与那些进行减压的患者相比，前者发生十二指肠瘘的患者比例显著更高(11/57 vs 0/237)。

●然而，另一项纳入247例患者的回顾性研究发现，无论是否进行十二指肠减压，十二指肠瘘的发生率相同[65]。另一项研究发现，对于需进行修复并进行十二指肠减压治疗的十二指肠损伤患者，其并发症的发生率增加[63]。  

十二指肠憩室化 — 十二指肠憩室化指的是在缝合十二指肠损伤后，进行胃窦切除和胃空肠端侧吻合术，并进行十二指肠造口置管术[66]。这是一个复杂、耗时的手术，通常没有必要进行该手术。

胰腺损伤的处理 — 多数胰腺损伤是低级别的(Ⅰ级或Ⅱ级)，且多数可通过非手术性方法进行治疗。(参见上文‘非手术性治疗’)

当在腹腔探查过程中发现存在胰腺损伤时，应对主胰管的完整性进行评估，并确定损伤的部位(近端还是远端)(诊断流程 1)。 (参见上文‘胰管解剖学的评估’)

普遍接受的胰腺损伤的手术处理原则包括：控制出血，充分引流以控制潜在的胰瘘，避免进行胰肠吻合术，在控制损伤的手术中限制操作的范围。创伤外科医师唯一达成的共识可能是，应进行充分的闭合抽吸引流[37]。当放置引流时，我们首选进行闭合抽吸引流，而不是直排引流，因为已证明后者脓毒性胰腺并发症的发生率较高[67]。引流管需靠近胰腺横向放置。当治疗胰腺损伤时，至少应放置两根引流管，一根在胰腺上方，另一根在胰腺下方。

不伴胰管损伤 — 根据损伤的分级，不伴胰管损伤的胰腺损伤的手术处理如下：

●Ⅰ级损伤是伴小血肿、轻度包膜损伤及创伤性胰腺炎的轻度挫伤。当在手术室确定轻度挫伤时，无需进行特殊干预(甚至无需引流)[23]。

●Ⅱ级损伤是未累及主胰管的胰腺撕裂伤。胰腺实质的出血经常很明显。Ⅱ级损伤应通过局部清创和闭合抽吸引流进行治疗[50]。有人提倡通过几种操作(包括缝合修补被膜、网膜塞、双极电凝，以及使用组织封闭剂)降低因副胰管损伤导致的胰瘘，但目前缺乏证据支持使用这些方法。

●高级别损伤(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)包括胰管损伤，且这些损伤经常合并十二指肠损伤。患者经常也合并存在多种其他创伤，这使得有必要采取控制损伤的方法。 (参见上文‘控制损伤’和‘胰十二指肠复合伤’)

胰管损伤 — 胰管损伤的处理取决于主胰管的受损部位位于肠系膜上静脉的右侧还是左侧。

对于位于肠系膜上静脉左侧的胰腺横断或实质损伤，通过胰腺远端切除术进行治疗(图 8)。在进行胰腺远端切除术时，可保留脾脏(图 9)，但会明显延长手术时间；对于单纯性胰腺损伤且血流动力学稳定的患者，应考虑进行该手术[68,69]。为保留脾脏，从远端至近端将脾动脉的分支及引流胰腺背侧面的静脉分支进行分离并结扎，之后游离胰腺(图 9)。胰腺体尾部切除技术方面的内容将在别处讨论。 (参见“胰体和胰尾病变的外科切除术”，关于‘胰腺远端切除术’一节)

对于位于肠系膜上静脉右侧的胰管损伤的处理，取决于胰腺组织是否坏死及坏死的范围和程度，以及是否合并存在十二指肠损伤。治疗选择包括：清创术和充分的抽吸引流，游离肠系膜上血管右侧的胰腺并进行胰腺远端扩大切除术，以及胰十二指肠切除术。 (参见下文‘胰十二指肠复合伤’和“胰头病变的外科切除术”)

由于当切除超过90%的胰腺后，内分泌激素不足和糖尿病的发生率很高，某些学者主张对于横断近端胰管(即中段胰腺切除术)的患者，可进行远端胰空肠Roux-en-Y吻合术[近端段进行平式缝合(oversewing)](图 10)。与胰腺远端切除术或胰腺次全切除术相比，中段胰腺切除术在保留胰尾及其内分泌和外分泌功能，以及保留脾脏方面具有优势；然而，该手术吻合口漏及发生并发症的风险较高，有些人认为应采用更保守的方法。在一项纳入134例胰管钝性损伤患者的回顾性研究中，34例存在近端胰腺损伤(非Ⅴ级)的患者仅通过闭合抽吸引流进行了治疗[70]；其并发症发生率与采用更积极治疗方案的患者相比，差异没有统计学意义。据报道，当采用清创、缝合修补及闭合抽吸引流对因枪伤导致的近端胰管损伤进行处理后，效果良好[71]。这些需考虑的因素以及操作的复杂性使得很多患者并不适合进行中段胰腺切除术，尤其是对于存在多发性损伤的患者。有关中段胰腺切除术技术方面的问题将在别处讨论。 (参见“胰体和胰尾病变的外科切除术”，关于‘胰中段切除术’一节)

如果可保留充足的胰腺实质，对于主胰管损伤伴胰头广泛损伤的患者，也可通过胰空肠Roux-en-Y前吻合口进行内引流治疗[72]。然而，该操作后胰腺渗漏及脓肿形成的发生率较高。

胰十二指肠复合伤 — 胰十二指肠复合伤患者发生并发症和死亡的风险很高。在一些胰十二指肠复合伤患者中，十二指肠损伤和胰腺损伤可分别采用相对简单的操作进行处理。 (参见上文‘十二指肠损伤的修复’和‘胰腺损伤的处理’)

如果胰十二指肠复合伤的范围较广，术后发生胰和/或十二指肠瘘的风险较高。医生应考虑通过辅助性手术(如幽门旷置术或导管减压术)减少十二指肠内分泌物的量。在这些辅助性手术中，幽门旷置术最便利且复杂程度最小。 (参见上文‘辅助性技术’)

对于存在严重胰十二指肠复合损伤患者，例如当Vater壶腹或胰腺内的胆总管受损，或胰头已经失活时，无法重建，需进行切除；幸运的是，这种情况很罕见。由于存在其他合并伤，经常需采用控制损伤的方法，这需分阶段进行手术[49,56,73]。胰头和近端十二指肠通常可快速切除(胰十二指肠切除术)。在初步探查时，可用U型钉闭合并横断幽门、近端空肠和胰腺残端。结扎胆总管或在胆总管内放置一根引流管。患者首先在外科重症监护室稳定病情，24-48小时后返回手术室进行重建(图 11和图 12)。 (参见“胰头病变的外科切除术”，关于‘胰十二指肠切除术’一节和“胰头病变的外科切除术”，关于‘胃肠道重建’一节)

对于不能耐受扩大手术的患者，另一种可选的方案是进行胰肠吻合术，同时结扎胰管并进行引流[74]。根据实际情况对继发的胰瘘进行处理。 (参见下文‘胰腺损伤的并发症’)

并发症发病率和死亡率 — 对于同时存在十二指肠和胰腺损伤的患者，死亡病例中的一半主要是由于早期的出血和失血性休克导致的，另外一半是由于后期并发症导致的，这些并发症包括败血症、瘘形成和多器官衰竭[1,9]。对于十二指肠和胰腺损伤，并发症发生率和死亡率随损伤等级的升高而增加。即使早期明确损伤，晚期感染性并发症的发生率还是很高。

在一项纳入15项病例系列研究共1400多例患者的系统评价中，因十二指肠穿入伤导致的死亡率占14%，因钝挫伤导致的死亡率占18%[1]。在一项纳入76项病例系列研究近5000例患者的系统评价中，因胰腺穿入伤导致的死亡率占20%，因钝挫伤导致的死亡率占19%[9]。

十二指肠损伤的并发症 — 十二指肠损伤的并发症发生率很高。在一项纳入15项病例系列研究共1400多例十二指肠损伤患者的系统评价中，并发症的发生率为64%[1]。十二指肠损伤相关的并发症包括腹腔内脓肿、创伤后胰腺炎及十二指肠瘘；这些将在下文中讨论。

在十二指肠修复后，发生并发症的危险因素包括：钝性伤或高能枪弹伤、损伤超过十二指肠环周的75%、十二指肠第1部或第2部损伤、延迟24小时以上进行修复、胆总管损伤[65]。  

●腹腔内脓肿—十二指肠损伤最常见的并发症是腹腔内脓肿，其发生率为11%-18%[1]。积液可通过使用抗生素和进行经皮穿刺引流处理；患者一般无需进行二次手术。

●创伤后胰腺炎—3%-15%的患者可发生十二指肠损伤并发创伤后胰腺炎[1]。创伤后胰腺炎的处理与其他类型胰腺炎的处理相似，即患者应进行肠道休息和营养支持[11]。 (参见“急性胰腺炎的治疗”)

●十二指肠瘘—十二指肠损伤并发症中对生命威胁最大的是十二指肠瘘，约7%的患者可发生该并发症[1]。处理措施包括：引流以控制瘘液流量，对任何有关的腹腔内脓肿进行引流，使用广谱抗生素，进行补液治疗和营养支持。对于十二指肠瘘液量较多的患者，应再次进行探查术；如果之前未进行幽门旷置术，可考虑进行该手术[39]。对于已进行改道术的患者，其处理方法目前仍具有挑战性。 (参见“肠瘘概述”)

胰腺损伤的并发症 — 胰腺损伤的并发症发生率为24%-50%[2,4,11,52,75]。并发症包括胰瘘、胰腺假性囊肿及腹腔内脓肿，通常无需进行二次手术。

●胰瘘—胰瘘是胰腺损伤最常见的并发症，其发病率为5%-37%[4,11,29,52,68]，可通过CT或胰胆管造影(ERCP或MRCP)对胰瘘进行确诊(影像 2)。非手术性治疗包括初始的肠道休息和全胃肠外营养支持。对于瘘液量较少(<20mL/d)的患者，只要瘘液量不增加，可开始进行肠内营养。给予奥曲肽不能提高治愈率，但确实可减少瘘液量，这对瘘液量多且存在低血容量和电解质异常的患者可能有益[11]。对于瘘持续存在的患者，可能需再次进行探查术[50]。 (参见“胰瘘的处理”)

●胰腺假性囊肿—在胰腺钝性伤后，胰腺假性囊肿形成的发生率约为30%[76]。早期处理包括经皮穿刺引流积液并治疗感染性并发症；后期处理与非创伤性假性囊肿的处理相似。可选择的方案包括通过ERCP置入胰管支架[76]、内引流术、外引流术以及手术切除[50,76]。 (参见“包裹性胰腺积液(包括假性囊肿)”和“胰腺包裹性积液的内镜处理技术”)

●腹腔内脓肿—腹腔内脓肿发生于7%-18%的胰腺损伤患者[2,4,34]。绝大多数创伤后腹腔内脓肿可通过经皮穿刺引流进行治疗，一般无需进行外科开腹引流。

总结与推荐

●在腹部损伤的患者中，3%-5%的患者可发生十二指肠和胰腺的创伤性损伤。损伤的严重程度与是否存在合并伤有关，也与并发症发病率和死亡率的升高有关。  (参见上文‘引言’和‘损伤的分级’)

●由于十二指肠和胰腺位于腹膜后，其损伤的症状和体征在就诊时可能并不明显。低级别损伤的诊断具有挑战性，尤其是在钝挫伤的情况下或无需立即进行剖腹探查术对其他损伤进行评估的情况下。 (参见上文‘临床评估’和‘诊断’)

●腹部计算机断层扫描(CT)是用于评估十二指肠和胰腺损伤的初步影像学检查，但其检出这些损伤的敏感性仅为中等；其特异性较高，但对于胰管损伤的漏诊率可高达10%。患者可能需通过胰胆管造影术(ERCP或MRCP)作出胰胆管损伤的诊断。 (参见上文‘诊断’)

●对于十二指肠和胰腺的低级别(Ⅰ或Ⅱ)钝性损伤，首先应通过非手术性方式进行处理，而不是进行手术探查和修复。虽然约10%的患者非手术性治疗失败，但多数损伤无需手术治疗即可痊愈。非手术性治疗包括肠道休息和营养支持(肠内或肠外)。目前还没有对穿入伤进行非手术性治疗的报道。 (参见上文‘非手术性治疗’)

●当十二指肠或胰腺损伤需进行手术干预时，经常只需进行相对简单的手术操作。这些手术包括坏死组织的清创，撕裂伤的局部修复，闭合抽吸引流；对于十二指肠全层损伤的节段，进行切除和一期吻合。据报道，几项辅助性手术可降低十二指肠修复后发生渗漏的可能性，但目前没有研究证实患者可从该手术中得到任何获益。 (参见上文‘十二指肠损伤的修复’和‘胰腺损伤的处理’)

●胰管损伤的处理取决于损伤的部位。对于位于肠系膜上静脉左侧的远端主胰管损伤，可进行胰腺远端切除术。近端主胰管损伤主要是通过充分闭合抽吸引流进行处理的。 (参见上文‘胰管损伤’)

●对于胰头的高级别损伤或十二指肠和胰腺严重的合并损伤，可通过胰十二指肠切除和间隔重建术进行处理。清除坏死组织并用U型钉封闭幽门、空肠和胰腺残端，结扎并引流胆总管。待患者复苏一段时间后，返回手术室进行重建(Whipple)术。 (参见上文‘胰十二指肠复合伤’)

●在胰腺和十二指肠损伤后，患者的死亡率为15%-20%，这与十二指肠或胰腺损伤及其他合并伤的严重程度有关。并发症很常见，包括腹腔内脓肿、十二指肠瘘、胰瘘、胰腺炎及胰腺假性囊肿。即使对损伤进行及时诊断和治疗，后期感染性并发症的发生率也很高。这些并发症通常无需通过二次手术进行治疗。 (参见上文‘十二指肠损伤的并发症’和‘胰腺损伤的并发症’和‘并发症发病率和死亡率’)

致谢 — UpToDate公司的编辑人员感谢对这一专题的早期版本做出贡献的Dr. Ronald Jou。