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引言 — 任何临床医生处理极其不稳定患者的首要任务都是保护气道。在大多数情况下，急诊科临床医生使用快速诱导插管(rapid sequence intubation, RSI)来完成这一任务。除了一种神经肌肉阻滞剂(即肌松剂)，RSI还包含一种快速起效的镇静剂(即诱导剂)，以创造最佳的插管条件。选择最适合临床情况的镇静剂及其合适的剂量是RSI的一个重要组成部分。

用于RSI的诱导剂的选择以及其药理学将总结在此。RSI所使用的技术及其他药物，以及气道管理的其他方面，将单独讨论。 (参见“手术室外成人快速诱导气管插管”和“儿童的快速顺序插管”和“神经肌肉阻滞剂用于成人快速顺序插管”和“成人快速诱导插管的预处理药物”)

快速诱导插管 — RSI是紧急气道管理中用于预期插管不困难的情况的标准处理[1-4]。为了使紧急气管内插管术容易进行并将误吸风险降到最低，RSI实际上是同时给予一种镇静剂和一种肌松剂以使患者快速失去意识并且肌肉松弛。多项研究证实了联合使用镇静药物和肌松药物的RSI成功率高[2-4]。 (参见“手术室外成人快速诱导气管插管”和“神经肌肉阻滞剂用于成人快速顺序插管”和“儿童的快速顺序插管”)

诱导剂

概述 — 诱导剂(镇静剂)对RSI的施行不可或缺[5]。它们使患者遗忘及交感神经反应迟钝，并能提供较佳的插管条件。

当不进行镇静而仅使用肌松剂进行插管时，患者可能对其身处的环境完全清楚，包括疼痛，但无法做出反应[6-9]。除了不人道外，这种状况会使患者对气道操作产生可能不良的生理反应，包括心动过速、高血压及颅内压(intracranial pressure, ICP)升高[10]。镇静剂的使用可阻止这些效应的发生或使其最小化。此外，临床医生有时可以选择一种既可便于RSI又可改善患者基础状况的诱导剂。例如，由于硫喷妥钠具有抗惊厥特性，所以它可用于癫痫持续状态，而氯胺酮可用于重度哮喘以减少支气管痉挛[11]。

镇静剂的使用也可能给喉镜置入后提供较好的观察视野[5,12,13]。在进行RSI时，临床医生必须在神经肌肉松弛的最早期对患者进行喉镜放入。镇静剂通过补充肌松剂所提供的尚不完全的松弛作用而在一定程度上改善喉镜观察条件。即使在给予全量肌松剂的情况下，加用镇静剂仍可改善RSI期间的插管条件[5]。

常用的主要诱导剂将在下文讨论(表 1)。

依托咪酯

一般使用 — 依托咪酯是一种常用于RSI的咪唑衍生的镇静催眠药。依托咪酯直接作用于γ-氨基丁酸(gamma amino butyric acid, GABA)受体复合物，从而阻断神经兴奋并产生麻醉作用。依托咪酯以0.3mg/kg的剂量静脉推注给药，15-45秒起效，作用持续时间为3-12分钟[14]。它是用于RSI的镇静剂中对血流动力学最无影响的药物，且不刺激组胺释放[15-21]。

依托咪酯并无镇痛作用，所以它不会使喉镜放入和插管过程中的上呼吸道有害性刺激变得迟钝。对于存在这个问题的患者(例如，心血管疾病或颅内压升高的患者)，常在RSI的预处理阶段给予阿片类镇痛药(如芬太尼)[22]。

依托咪酯的血流动力学稳定性使其成为低血压患者插管的首选药物，而且对于颅内病变的患者，当必须避免出现低血压时，它也是有吸引力的选择[15-19,21]。依托咪酯引起气道阻力轻度升高，但比硫喷妥钠引起的要低，并且可以用于支气管痉挛患者[23]。

使用依托咪酯的问题包括：肾上腺抑制(将在下文讨论)、肌阵挛及插管后局部大脑兴奋的证据(由脑电图确定) [18,24,25]。肌阵挛已被误认为是癫痫发作，导致错误地推荐依托咪酯应避免用于癫痫疾病患者。RSI期间的肌阵挛无临床意义，且因为同时给予肌松剂该肌阵挛短暂且极轻。依托咪酯可减少脑血流量及脑氧代谢需求，而保持脑灌注压[21]。插管后使用丙泊酚或苯二氮卓类来镇静有助于防止神经兴奋。

肾上腺皮质功能抑制 — 围绕依托咪酯的主要争议来源于与其使用相关的可逆性肾上腺皮质功能抑制[26-29]。依托咪酯是11-β-羟化酶(将11-脱氧皮质醇转化为皮质醇)的一种可逆性抑制剂。 (参见“肾上腺类固醇激素的生物合成”)

单次剂量的依托咪酯使对外源性促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)应答的循环皮质醇水平下降，但这种可测量的皮质醇水平下降不会下降至低于正常生理范围。该效应不会持续超过12-24小时[29]。

一些研究者提出了关于依托咪酯在脓毒症相关的肾上腺皮质功能不全中使用的安全性的担忧[27,28,30]。然而，尚无设计良好的前瞻性试验显示出单次剂量依托咪酯用于脓毒症或脓毒性休克患者的插管出现了不良反应。2013年的一项系统评价纳入的研究仅2项，仅仅这2项试验评估了被随机分配接受依托咪酯或另一种诱导剂诱导的患者中的死亡率[31]。一项关于需要紧急插管的危重症患者的多中心随机试验发现，给予依托咪酯进行诱导和氯胺酮进行诱导的患者之间在器官衰竭评分、28天死亡率或插管条件方面的差异无统计学意义[32]。2种药物均未报道出现严重的药物相关性不良事件。虽然肾上腺皮质功能不全在依托咪酯组中发生率更高(86%)，但接受氯胺酮的患者中也有发生(约48%)。

一项系统评价纳入了20项研究，在这些研究中以单次快速剂量给予依托咪酯作为气管插管诱导的一部分，此系统评价发现依托咪酯对死亡率并无显著影响[33]。在绝大多数研究中，接受依托咪酯的患者中出现血清皮质醇浓度下降的情况比未接受依托咪酯患者中更加普遍，但这种下降的持续时间不超过5小时。作者注意到，此评价中纳入的研究均没有充足的效能以检验死亡率和资源利用方面的差异。随后一项纳入18项研究(其中包括两项随机试验)涉及5552例脓毒症患者的系统评价发现，单次剂量的依托咪酯并未增加死亡率，且这一结论在所有研究类型和亚组分析中均一致[34]。另一项限于8项关于行紧急气管插管的患者的随机试验的系统评价得出的结论是，没有强有力的证据证实单次快速给予依托咪酯可增加危重症患者的死亡率[35]。

观察性和回顾性研究以及基于这些研究的有缺陷的评价[36]报道了不一致的结果，这些结果未能证实在脓毒症患者中避免使用依托咪酯进行诱导的推荐是合理的。

●一项针对脑膜炎球菌性脓毒症儿童的小型观察性研究报道了依托咪酯用于RSI与低皮质醇水平之间存在相关性，而低皮质醇水平增加了死亡风险[27]。此项回顾性研究并没有按照插管用镇静药物对患者进行随机分组，也没有对插管患者和不需要插管的患者(据推测病情较轻)进行区分。该研究有若干其他局限性，包括死亡者数量小(n=8)，以及死亡者年龄较小、病情较重。

●一项纳入106例符合脓毒症标准且进行插管的患者的前瞻性观察性研究发现，与接受另一种诱导剂或未接受诱导剂的患者相比，接受依托咪酯的患者(n=74)死亡率并未增加[37]。这2组的疾病严重程度或人口学特征方面没有差异。

●一项采用CORTICUS试验数据的观察性研究报道了接受依托咪酯用于插管的脓毒性休克患者中的死亡率增加[38]。然而，该研究存在局限性且不能证明因果关系。根据作者所言：“此项研究的设计目的不在于前瞻性地检验结局，也没有效能进行前瞻性检验。我们并不知道患者(原文如此)使用依托咪酯时疾病的严重程度。”此外，直到使用依托咪酯后10天才出现死亡率的差异，且氢化可的松并未使结局出现差异；由于以上两个原因，依托咪酯不太可能是造成文中所描述的差异的原因。

●一项关于行非心脏外科手术的患者的单中心回顾性研究报道，相较于使用丙泊酚诱导的倾向评分匹配患者人群，使用依托咪酯诱导的患者使用依托咪酯诱导与30日死亡率增加有关[39]。尽管研究者的方法学十分严谨，但这些研究不能解释没有测定的或者仍旧未知的协变量，在这种情况下最重要的是选择使用依托咪酯进行诱导的原因。此外，鉴于已知依托咪酯对肾上腺皮质功能有相对短暂的作用，所以仍不确定依托咪酯如何导致其使用后30日死亡率增加。

●数项回顾性研究(发表于上文所述的系统评价之后)纳入了接受单次剂量依托咪酯作为RSI的一部分的重度脓毒症或脓毒性休克患者，报告了死亡率、血管升压类药物使用或重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)入住时间长度方面并未有所增加[40,41]。

依托咪酯的优势有与大多数其他镇静剂或诱导剂相比血流动力学稳定性更好，以及由于广泛用于RSI而为医生所熟悉。在对可能伴有肾上腺皮质功能不全的危重症患者进行插管时，临床医生必须对皮质醇抑制的理论风险和替代诱导剂可能所致的血流动力学不稳定性进行权衡。

我们认识到在脓毒症治疗早期维持适当血压的至关重要性，并且在等待更具确定性的研究时，我们认为对于重度脓毒症患者而言依托咪酯是一种可接受的诱导剂。

相反，在插管后的镇静维持中，依托咪酯不应用作输注或反复单次快速给药。因此，急诊科临床医生应该告知负责该患者ICU治疗的医生依托咪酯是否已用于诱导。如果正考虑进行ACTH刺激试验，那么临床医生应意识到之前使用过依托咪酯可能会影响试验结果。 (参见“成人严重脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗”)

一些作者推荐，在给予脓毒症患者一次剂量的依托咪酯后的最初24小时经验性使用糖皮质激素，但该方法缺乏结局研究的支持[27,42]。我们建议，接受依托咪酯用于RSI的脓毒症患者，只有在出现对积极液体复苏和血管升压类药物难以治疗的低血压时才接受单次剂量的糖皮质激素(例如，氢化可的松100mg静脉给药)治疗。该方法与未接受依托咪酯的患者治疗时的使用方法一致。糖皮质激素在脓毒性休克中的作用将单独讨论。 (参见“皮质类固醇在脓毒性休克中的应用”)

苯二氮卓类 — 苯二氮卓类药物通过对GABA受体复合物作用从而引起镇静和遗忘。咪达唑仑起效最快，使其成为用于RSI的首选苯二氮卓类药物[43,44]。咪达唑仑的诱导剂量为0.1-0.3mg/kg静脉推注，约30-60秒起效，作用持续时间为15-30分钟[43,44]。

与所有苯二氮卓类一样，咪达唑仑没有镇痛作用，但确实具有抗惊厥作用，使其在癫痫持续状态患者的RSI中成为一种有效药物。

用于RSI的咪达唑仑常规诱导剂量为0.2mg/kg。按此剂量给药，咪达唑仑将导致中度低血压，可使健康患者的平均动脉压平均下降10%-25%[43,44]。引起低血压的倾向限制了咪达唑仑在血容量不足或休克情况中的使用。如果该类患者必须使用咪达唑仑，我们建议以0.1mg/kg的剂量给药，该剂量将稍微延迟起效的发生速度和降低镇静所达到的深度，但不会严重损害插管条件。对于处于休克状态的患者，我们建议使用依托咪酯或氯胺酮，因为它们具有更好的血流动力学特征。 (参见上文‘依托咪酯’和‘氯胺酮’)

咪达唑仑用于急诊科RSI时，通常给药剂量不足(常用剂量为0.05mg/kg)[45]。咪达唑仑通常以较RSI所需剂量小得多的剂量用于各种操作时的镇静，这些时候往往给药剂量不足[44]。

咪达唑仑可以输注的方式用于长期镇静。咪达唑仑以0.05-0.4mg/(kg·h)的剂量静脉给予危重症新生儿及儿童已被证明是安全且有效的[46,47]，包括正在进行体外膜氧合的新生儿[48]。对于插管的成人的镇静剂量，推荐使用镇静评分表进行评估，调整到一个达到充分镇静的的剂量。

劳拉西泮和地西泮是插管后长期镇静的常用苯二氮卓类药物，但不推荐用于RSI。两者均需要丙二醇作为稀释液，有报道称长期输注与丙二醇毒性有关[49]。 (参见“用于危重病成人患者的镇静-镇痛药：药物特性、剂量方案和不良反应”，关于‘苯二氮卓类’一节)

巴比妥类药物 — 超短效巴比妥类药物与GABA受体复合物的巴比妥组分相互作用，引起程度较深的遗忘和镇静。硫喷妥钠是最常用于RSI的巴比妥类药物。诱导剂量为3-5mg/kg静脉给药，起效时间小于30秒，作用持续时间为5-10分钟[50]。美索比妥是另一种用于诱导的巴比妥类药物；其诱导剂量为1-3mg/kg静脉给药，起效时间小于30秒，作用持续时间约5-10分钟。巴比妥类药物没有镇痛作用。

硫喷妥钠抑制神经元活动，使其成为伴有可使颅内压升高的情况(包括癫痫发作、颅内出血或创伤)的血流动力学稳定的患者的较佳诱导药物选择。

硫喷妥钠是一种具有负性心脏肌力作用的静脉舒张剂，且以麻醉诱导剂量使用时能够引起显著的低血压。对于血流动力学不稳定的患者或易于发生低血压的患者(如老年患者)，临床医生在使用硫喷妥钠时必须格外谨慎。用于急诊科的RSI时，我们推荐的硫喷妥钠给药剂量为3mg/kg。在血流动力学受损的情况下，推荐减量给予(2mg/kg或1mg/kg)[51]。硫喷妥钠相关的颅内压降低可能部分归因于平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)的降低，后者可使脑灌注减少。

硫喷妥钠引起组胺释放，且能够诱导或加重支气管痉挛[52]。我们不推荐硫喷妥钠用于反应性气道疾病的患者。

硫喷妥钠和美索比妥在体外[53,54]和体内[55-57]均可抑制白细胞募集、激活及其活性。该效应的可能机制，包括核转录因子的抑制[58]、细胞凋亡的增加[53]及吞噬作用的减少[54]。这些免疫抑制效应使得巴比妥类成为脓毒症情况下较差的诱导剂，我们不推荐使用。

氯胺酮

一般使用 — 氯胺酮是一种分离麻醉剂，结构上与苯环利定(phencyclidine, PCP)相似。氯胺酮在镇静剂中很独特，因为它在引起遗忘和镇静效应的同时还可提供镇痛作用。氯胺酮以1-2mg/kg的剂量静脉给药，起效时间为45-60秒，作用持续时间为10-20分钟。

氯胺酮作用于多种受体，引起一系列效应。据认为，氯胺酮刺激GABA受体复合物上的N-甲基-D-天冬氨酸受体，从而引起神经抑制及麻醉。氯胺酮兴奋岛叶皮质、壳核及丘脑内的阿片受体，产生镇痛作用[59,60]。氯胺酮刺激儿茶酚胺受体及儿茶酚胺释放，导致心率加快、心肌收缩力增强、MAP升高及脑血流增加[59,61-63]。氯胺酮减少血管一氧化氮的产生(从而降低一氧化氮的血管舒张效应)[64]，并抑制烟碱型乙酰胆碱受体[65]。

氯胺酮保护呼吸动力，且具有快速起效和镇痛的特性。当适度镇静且被表面麻醉但未麻痹(因为担心出现困难气道)的患者进行喉镜检查时，氯胺酮的上述特性使其成为“清醒”插管尝试的一个良好选择(参见下文‘不能使用肌松药的情况’)。氯胺酮刺激交感神经，且是所有可用镇静诱导剂中血流动力学最稳定的，使其成为需要RSI的低血压患者的一个具有吸引力的选择[61,62]。氯胺酮也已成功且安全地用于进行支气管镜检查的婴儿人群[66]。

理论上，氯胺酮通过刺激儿茶酚胺的释放而引起支气管扩张。动物研究的有限证据提示，氯胺酮可能还具有直接扩张支气管的作用。尽管缺乏确定性证据，许多临床医生使用氯胺酮作为需要RSI的重度哮喘患者的诱导剂。在哮喘发作期间，与使用标准疗法相比，以亚麻醉剂量输注氯胺酮不会提供额外的益处[63]。病例报告提示可能需要更大的剂量[11]。

在体外实验中，氯胺酮似乎对心肌顿抑有益[62]。在心肌缺氧之前使用氯胺酮，可以使再灌注后心肌恢复得更好。使用氯胺酮还可以改善心肌收缩力[61]。临床医生必须权衡氯胺酮的潜在心血管益处与对显著冠状动脉疾病患者诱导心肌缺血的可能性。

再现现象，即患者在氯胺酮诱导的麻醉的消退过程中经历令其烦扰的梦，该现象限制了氯胺酮在成人患者手术镇静或选择性麻醉中的应用。氯胺酮用于RSI时再现现象受到的关注较少，因为患者通常在RSI后的一段相当长的时间内接受苯二氮卓类进行镇静。一项研究发现给予镇静剂量的氯胺酮后患者经常做梦，但这些梦通常是令人愉快的，且同时使用苯二氮卓类药物使再现现象和谵妄的发生频率明显降低[67]。

颅内压升高 — 由于担心氯胺酮可使颅内压增高，关于头部损伤患者使用氯胺酮的争议一直存在。反对者强调氯胺酮能够通过刺激交感神经而引起颅内压升高，从而可能加剧此类患者的病情[68,69]。然而，当氯胺酮与GABA激动剂一起使用时，颅内压升高可能不会出现[70,71]。此外，通过增加脑灌注，氯胺酮可能使神经损伤的患者受益[59,70]。

总的来说，提示氯胺酮能升高颅内压的证据薄弱，提示紧接着可能发生损害的证据更薄弱。我们认为，对于疑似颅内压增高且血压正常或低血压的患者，氯胺酮是一种适当的RSI诱导剂。由于氯胺酮具有进一步升高血压的倾向，所以有高血压且疑似颅内压增高的患者应该避免使用氯胺酮。

最佳可用证据来自于一项纳入10项试验涉及953例危重症患者的系统评价，所有患者均接受插管和机械通气，该系统评价得出的结论是静脉给予氯胺酮不会对患者结局(包括死亡率和神经系统结局)造成不良影响[72]。尽管该系统评价纳入的大多数试验存在方法学局限，但两项随机双盲对照试验比较了长期用氯胺酮与舒芬太尼输注的效果，结果发现患者的平均每日颅内压及脑灌注压无差异，所有这些患者曾有创伤性脑损伤。

其他研究提示氯胺酮不干扰脑代谢；它不增加脑耗氧量，也不减少局部葡萄糖代谢[59,73,74]。氯胺酮也能够抵消芬太尼引起的任何MAP下降，芬太尼常用作头部损伤患者RSI的一部分[75]。

丙泊酚 — 丙泊酚是一种高脂溶性烷基苯酚衍生物，作用于GABA受体，引起镇静和遗忘。它通过直接抑制脑活动发挥镇静作用，而遗忘似乎是由其干扰长期记忆形成所致[76,77]。可使用的诱导剂量为1.5-3mg/kg静脉给药，约15-45秒起效，作用持续时间为5-10分钟 。丙泊酚没有镇痛作用。丙泊酚除了用于RSI外，还用于危重症患者的长期镇静，这一内容将单独讨论。 (参见“用于危重病成人患者的镇静-镇痛药：药物特性、剂量方案和不良反应”，关于‘丙泊酚’一节)

丙泊酚的药物代谢动力学特性似乎没有种族或性别间差异[78]，但儿童达到血清峰浓度所需的时间似乎稍微更长[79,80]。

丙泊酚能够减小气道阻力，可用于行RSI的支气管痉挛患者[23,81,82]。丙泊酚的神经抑制效应使其成为血流动力学稳定的颅内病变患者的良好的诱导剂。丙泊酚抑制交感神经活动，引起心肌抑制及周围血管扩张[83-86]。丙泊酚所致MAP下降可使脑灌注压降低，从而加剧神经损伤[87]。MAP通常下降约10mmHg[88]。

和其他一些麻醉剂不同，丙泊酚不会延长QT间期[89,90]。在输注丙泊酚期间，血清甘油三酯和血清脂肪酶会升高[91]。尽管生产商将鸡蛋或大豆过敏列为使用丙泊酚的禁忌证，但对该药物的较新制剂产生显著变态反应的情况似乎罕见。 (参见“围手术期全身性过敏反应的临床表现、病因及治疗”，关于‘催眠诱导药’一节)

诱导药物的选择 — 当需要进行RSI时，根据不同的临床情况选用不同的诱导剂。

头部损伤或脑卒中 — 对于由头部损伤、脑卒中或其他情况导致颅内压可能增高的患者，必须维持合适的脑灌注压以防止发生继发性脑损伤。这意味着要避免使颅内压增高且维持合适的MAP[51]。基于这些原因，我们建议这些患者采用依托咪酯或氯胺酮进行诱导[20]。 (参见上文‘依托咪酯’和‘氯胺酮’)

如果在诱导时患者是高血压，最好选用依托咪酯，因为它不会进一步升高血压。对于血压正常或低血压患者，两种药物都可使用。对于重度低血压患者，最好选用氯胺酮。氯胺酮的镇痛效应可使喉镜放入时的不良交感神经刺激最小化，而依托咪酯没有此作用。

我们建议，对于疑似颅内压增高的患者，给予低剂量芬太尼(3μg/kg，在使用诱导剂之前3分钟给药)进行预处理(尤其是打算用依托咪酯镇静时)以减轻喉镜放入时引起的儿茶酚胺释放。然而，如果患者是低血压，则应该避免使用芬太尼。

咪达唑仑、巴比妥类及丙泊酚已被用于头部损伤患者，但必须考虑低血压诱导的脑损伤的风险[5,20,56,87,92-94]。如果使用这些药物，应减少剂量以使低血压风险降至最低。

癫痫持续状态 — 我们建议，对于癫痫持续状态患者，使用咪达唑仑或硫喷妥钠进行RSI。在癫痫发作合并低血压的罕见情况下，应该减少给药剂量。

使用丙泊酚是可以接受的。依托咪酯能够引起肌阵挛，且与硫喷妥钠相比，其引起脑电图所证实的癫痫发作的发生率稍高[28]，但是当患者表现出血流动力学受损时，依托咪酯可以用于癫痫持续状态中的RSI。我们建议不使用氯胺酮，因为它具有兴奋作用。

反应性气道疾病 — 对于需要插管的血流动力学稳定的重度支气管痉挛患者，我们建议使用氯胺酮或丙泊酚进行诱导，因为它们具有扩张支气管的特性[23,63]。依托咪酯和咪达唑仑是可接受的替代药物。对于低血压患者，我们优先选择氯胺酮或依托咪酯。不同于硫喷妥钠，这些药物均不引起组胺释放，引起组胺释放是硫喷妥钠不被推荐的原因。

心血管疾病 — 我们建议，对于需要RSI的有明显心血管疾病患者，使用依托咪酯进行诱导[17,18,20,95]。依托咪酯提供的血流动力学稳定性以及不诱导出现高血压使其优于其他镇静剂。伴冠状动脉疾病或疑似主动脉夹层的患者，应该接受芬太尼(3μg/kg)作为预处理药物以减轻喉镜放入及插管相关的儿茶酚胺释放。 (参见上文‘依托咪酯’)

休克 — 对于需要RSI的处于休克状态的患者，我们建议氯胺酮或依托咪酯用于诱导。 (参见上文‘依托咪酯’和‘氯胺酮’)

氯胺酮引起交感神经兴奋，从而可能增加内源性儿茶酚胺，但也可能使颅内压升高。依托咪酯由于其对内源性皮质醇的短暂抑制作用已被仔细审查。在能够做出一个确定的推荐之前，此领域还需更多的研究。这些问题已在上文详细讨论。 (参见上文‘颅内压升高’和‘肾上腺皮质功能抑制’)

不能使用肌松药的情况 — 不能使用肌松药物以进行插管(即阻碍进行RSI)的情况可能存在。在这些情况下，临床医生可决定使用一种合适的镇静剂或联合使用镇静剂与表面麻醉来辅助喉镜检查并评估气道，同时允许患者维持其呼吸动力。这种方法被称为“镇静检查(sedated look)”或“清醒检查(awake look)”，用于临床医生怀疑气道难以插管时，且这种方法允许操作者在使患者肌松之前核实喉结构是可见的。

该镇静检查法不同于较早的“单纯镇静插管”或“非肌松性RSI”操作，这些方法中患者接受全诱导剂量的镇静剂，但不接受神经肌肉阻滞剂。较早操作将被弃用，因为会使患者脆弱、受损，这些患者的插管条件将非常不理想[96,97]。一般而言，如果临床医生预期会出现可能阻碍成功进行RSI的困难插管情况，建议使用“清醒检查”或“镇静检查”法。如果临床医生预期不会发生困难气道，建议同时使用全诱导剂量镇静剂和全剂量肌松剂来进行RSI。

已对多种药物进行了研究(主要是在手术室中)以确定哪些药物适合于“镇静检查”[1,98-105]。一般来讲，表面麻醉(如喷洒4%的利多卡因)联合适度镇静的应用使医生可以观察气道，同时使患者能够维持呼吸动力和气道保护性反射。

氯胺酮在这种情况下越来越受青睐，因为它在发挥镇痛、遗忘及镇静作用的同时允许患者维持呼吸动力[60,66,70,99]。氯胺酮的镇痛特性使其用作出血创伤性气道情况的唯一药物，此时表面麻醉不太可能发挥有效作用。需要更多的研究以确定紧急情况下哪些镇静剂最适于“镇静检查”。

总结与推荐 — 快速诱导插管(RSI)是紧急气道管理中用于预期插管不困难的情况的标准处理。为了使紧急气管插管术容易进行并将误吸风险降到最低，快速诱导插管(RSI)需要联合使用一种镇静剂和一种肌松剂以使患者迅速失去意识并肌肉松弛。 (参见“手术室外成人快速诱导气管插管”和“儿童的快速顺序插管”)

当需要进行快速诱导插管(RSI)时，不同的临床情况适合使用不同的镇静剂(表 1)。我们建议在下述特定临床情况中使用以下诱导剂(Grade 2C)：

●对于有头部损伤或颅内压(ICP)可能升高的患者，必须维持适当的脑灌注压以防止发生继发性脑损伤。我们建议这些患者使用依托咪酯来诱导。依托咪酯或氯胺酮可用于低血压患者。对于高血压患者或自发性脑出血所致颅内压(ICP)升高的患者，应该避免使用氯胺酮。 (参见上文‘头部损伤或脑卒中’和‘依托咪酯’和‘氯胺酮’)

●对于癫痫持续状态患者的快速诱导插管(RSI)，我们建议使用咪达唑仑或硫喷妥钠进行诱导。在癫痫发作合并低血压的罕见情况下，应该减少给药剂量。当患者表现为血流动力学受损时，可使用依托咪酯。我们建议不使用氯胺酮，因其具有兴奋作用。 (参见上文‘癫痫持续状态’)

●对于血流动力学稳定的、需要插管的重度支气管痉挛患者，我们建议使用氯胺酮或丙泊酚进行诱导。依托咪酯或咪达唑仑是可接受的替代药物。对于血流动力学不稳定的重度支气管痉挛患者，我们建议使用氯胺酮或依托咪酯。我们建议对于此类患者不使用硫喷妥钠，因它可引起组胺释放并可诱导或加剧支气管痉挛。 (参见上文‘反应性气道疾病’)

●对于心血管受损的需要快速诱导插管(RSI)的患者，我们建议用依托咪酯诱导，因为它可提供血流动力学稳定性。 (参见上文‘心血管疾病’和‘依托咪酯’)

●对于处于休克状态的需要快速诱导插管(RSI)的患者，我们建议使用氯胺酮或依托咪酯诱导。对于伴对液体复苏和血管升压类药物治疗难治的低血压的脓毒症患者，如果使用依托咪酯作为诱导剂，我们建议给予单次剂量的糖皮质激素(如氢化可的松100mg静脉给药)。 (参见上文‘休克’和‘依托咪酯’和‘氯胺酮’)

●对于大多数存在阻碍肌松剂使用的情况且有必要进行“清醒检查”以插管的患者，我们建议给予氯胺酮进行诱导。如果这些患者存在心血管疾病或高血压，则使用氯胺酮可能不适当。 (参见上文‘不能使用肌松药的情况’和‘氯胺酮’)