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引言 — 人们会因多种原因选择采取避孕：

●所有避孕措施均可控制妊娠时机并避免意外妊娠

●避孕套为防止性传播感染提供保护

●激素避孕提供避孕以外的健康益处(表 1)

一篇系统评价估计，已婚或同居的育龄女性的避孕率在全世界为63%，在美国为77%[1]。然而，意外妊娠是一个常见问题。在古特马赫研究所(Guttmacher Institute)的一项利用多种来源数据的研究中，2006年在美国的670万例妊娠中有49%为意外妊娠[2]。那一年大约5%的育龄女性有意外妊娠，共计320万例妊娠。这些女性的人口学特征如表所示。43%的意外妊娠被终止。尽管大多数女性报告采取了某种形式的避孕措施，但还是出现这些令人惊叹的高统计数字[3]。尽管采取了避孕措施但意外妊娠率高，强调了对于避孕效果的理解的重要性，采用“典型避孕”而不是“完美避孕”(参见下文‘效果’)。

某些女性选择不采用节育措施。妊娠风险评估监测系统(pregnancy risk assessment monitoring system, PRAMS)的一份报告论述了不采用节育措施的理由，该报告调查了约8000例陈述未使用节育措施且近期有能存活意外妊娠的女性[4]。这些女性对无保护性交的理由如下：33%感觉自己当时不会妊娠、30%并不真正介意是否妊娠、22%陈述其伴侣不愿采取避孕措施、16%提到副作用、10%感觉自己不孕或配偶不育、10%提到可及性问题以及18%选择“其他”。1/3的女性并未意识到自己处于发生妊娠的风险中，这证明有必要加强教育。

伴随意外妊娠的是大量资金的消耗。在2010年，英国的国民医疗保健制度(national health service, NHS)为218，100例意外妊娠(人工流产和自然流产、异位妊娠、分娩)提供保险，直接医疗花费为1.932亿英镑(即2.992亿美元)[5]。美国每年意外妊娠的医疗花费估计为46亿美元[6]。避孕是为减少这类医疗费用的一种具有成本-效果的方法[7,8]。

选择一种避孕方法

概述 — 临床医师对可用避孕方法的了解，使临床医师向女性建议最符合其生活方式和信仰，并由此最有可能成功的避孕方法。考虑的因素包括：

●有效性

●方便性

●作用持续时间

●可逆性和恢复生育力的时间

●对子宫出血的影响

●副作用和不良事件的类型和发生频率

●费用

●可获得性

●对性传播疾病的防护

●非避孕益处

●内科禁忌证(参见下文‘有内科疾病及残疾的女性’)

没有一种避孕方法是完美的。每位女性必须权衡每种方法的利弊，并决定自己偏好的方法(表 2)。一张有助于明确患者偏好的问题列表如表所示(表 3)。应建议女性选择切实可行的最有效方法(图 1)。这意味着她们将能够遵守使用该方法的要求，且尽管有这些要求及方法有潜在副作用，她们也很可能坚持使用下去。目前还不清楚使女性达到该目标的最佳咨询策略。

因方法相关原因而停止避孕的情况很常见，并在意外妊娠中占有相当大的比例，这是因为许多女性转而使用不太有效的方法或根本不采用任何避孕方法。2002年美国全国家庭成长调查(national survey of family growth, NSFG)中，46%的女性报告因为对避孕方法不满意而至少停用1种避孕方法[9]。2/3的女性因副作用而停用激素避孕，而近40%的女性停用避孕套是因伴侣不满。然而，长效可逆避孕方法[宫内节育器(intrauterine device, IUD)和植入剂]的停用率似乎较低，在一项针对年轻女性的大型研究中6个月时停用率低于10%[10]。继续使用率较高反映了对这些方法的满意率较高，但部分也可能是因为停用这些方法需要就诊，且预支花费较高。

在企图避免妊娠的伴侣中，连续使用1种避孕方法长达1年的百分比大约为[11]：

●依托孕烯植入剂—84%

●释放左炔诺孕酮的宫内节育器—80%

●含铜IUD—78%

●避孕环或避孕贴或避孕药片—67%

●阴道隔膜—57%

●长效醋酸甲羟孕酮注射剂—56%

●自然避孕法—47%

●男用避孕套—43%

●女用避孕套—41%

效果 — 避孕方法的有效性被表示为理论(完美应用)效果和实际(典型应用)效果(表 4)。前者是指在各种情况下正确使用避孕方法的妊娠率(即固有效果)；而后者因不坚持或不正确使用使实际效果通常较低。实际效果也受到性交频率、年龄和月经周期规律性的影响，因为年龄较大、性交不频繁或月经周期不规律的女性妊娠的可能性较小。

在实践中，根据其理论和实际有效性将避孕方法分为3类(图 1)[3,12]。应鼓励女性首先考虑最有效方法中的一种：

●最有效–不管研究的人群，长效可逆避孕措施(long-acting reversible contraceptives, LARC)[即，子宫内避孕(intrauterine contraception, IUC)、避孕药植入剂]和绝育的妊娠率低，因为妊娠率受依从性的影响最小。

●有效–注射用避孕药是这一级选择中最有效的方法。如果坚持并正确使用，口服避孕药、经皮给药避孕系统和阴道环也有较低的妊娠率，但由于不坚持/不正确的使用，实际妊娠率大幅提高。

●效果最差–其他避孕方法包括阴道隔膜、宫颈帽、避孕套、杀精剂、体外排精和周期性节欲的实际妊娠率远高于完美使用的妊娠率。不同研究中这些避孕法的总体妊娠率差异很大。

LARC是最有效的可逆避孕法[13]。这类方法并不需要使用者为了能长期有效地使用而不间断花费精力，它们很安全，并且仅使用2年时是经济的，并在去除后可迅速恢复生育力。此外，几乎所有女性都适合使用一种LARC，包括未生育女性、青少年和应避免使用外源性雌激素的女性。为此，应与寻求避孕且适合这类方法的所有女性，讨论LARC的使用。 (参见“子宫内避孕(IUD)：概述”，关于‘宫内避孕的适用对象’一节和“依托孕烯避孕植入剂”)

美国的一项研究阐明了LARC更佳的有效性，该研究纳入9256例女性并为其提供3年的免费避孕措施[14]。使用片剂、贴剂或节育环女性的避孕失败率显著高于使用LARC女性的失败率(每100参与者年为4.55 vs 0.27)。改善LARC吸收的方法也与意外妊娠的减少相关，这些方法包括提供LARC特定的教育，以及在可负担的成本下获得LARC装置(以及无需等待)。例如，在一项试验中1500例女性被随机分配至接受LARC标准化咨询或常规避孕咨询，结果发现相比于常规咨询，LARC标准化咨询患者中LARC的使用更多(28% vs 17%)，更重要的是意外妊娠有所降低(8% vs 15%)[15]。类似的，当美国科罗拉多州在2009-2013年提供可负担的LARC方法时，相比于前些年，该时期青少年生育率减少了40%，流产率降低了42%[16]。

典型使用其他避孕方法时明显失败的原因包括，未坚持按照要求使用、不正确使用、使用中断、停用该方法，以及方法本身失败。费用和药物保险范围问题也影响避孕措施的使用和坚持[17]。例如，许多保险计划要求女性按月重新获取避孕处方，这使得重获所需避孕措施的延迟机会增加。这是避孕失败的常见原因。解决典型应用失败率高这一问题的最佳方式，是鼓励女性选择LARC，比如在美国尚未充分使用的IUD和植入剂，并以低价或免费方式提供[18]。

研究中采用比尔指数来评估效果，该指数被定义为每100例女性每年意外妊娠的次数(即使用避孕措施的1200个观察月中妊娠的次数)。该指数的一个问题是它未考虑避孕失败率一般随着持续使用而降低这个事实；因此，对新近和短期采用避孕措施者的研究所确定的比尔指数将很有可能高于包括长期使用者的研究所确定的指数[19]。该指数也未考虑人口因素，人口因素能影响避孕方法的依从性，并转而影响其有效性。相比于比尔指数，上文列出的效果分组更有助于临床上告知患者避孕效果[20]。

非避孕益处 — 激素避孕药与非激素避孕药均具有非避孕益处，应予以考虑。下表列出了雌激素-孕激素避孕药的非避孕性益处(表 1)。单纯孕激素避孕药也具有一些非避孕益处，比如长期使用者月经出血量减少和缺铁性贫血减少，单纯孕激素避孕药也可预防子宫内膜癌。避孕套是为防止传播或感染性传播疾病提供最佳保护的避孕方法；孕激素也可能提供一些防御上生殖道感染的保护。 (参见“性传播感染的预防”，关于‘使用男性避孕套’一节和“长效醋酸甲羟孕酮避孕”，关于‘癌症风险降低’一节)

费用 — 一项对女性避孕的经济分析构建了马尔可夫模型，以比较最常见避孕方法与不避孕的成本-效果[7]。该模型假定使用者不打算在未来5年内妊娠且并不改换避孕方法。它还考虑到一些影响因素，比如门诊就医的费用、方法失败、副作用的处理以及处方/操作/器具的费用，但并未考虑到非避孕益处。该分析的主要发现为：

●任何避孕方法的成本-效果都优于不避孕

●最符合成本-效果的方法是采用IUC和输精管结扎术

●成本分析很容易受避孕方法成本及意外妊娠成本变化和计划使用持续时间的影响

激素避孕 — 激素避孕药可采用口服、注射或皮下植入剂释放、透皮贴剂或子宫内或阴道内的避孕器给药。

开始激素避孕时考虑的问题 — 2013年美国避孕措施的选择性实践推荐(US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use)提供了对健康女性开始避孕时应考虑因素的概述，比如如何帮助女性开始使用避孕方法、在开始使用之前需要进行哪些检查及检验(表 5)、需要那种规律的随访，以及如何解决使用中常出现的问题[21]。

也应考虑女性获得性传播感染的风险。激素避孕无法抵御性传播疾病感染，包括HIV感染[22]。因此，应建议有获得性传播疾病感染风险的女性，在采用激素避孕法之外使用避孕套(男用或女用)。

此外，已有这样的担忧，即一些类型的激素避孕实际上可能增加女性获得HIV感染的风险。一项纳入37,000多例女性的meta分析显示，长效醋酸甲羟孕酮(depot medroxyprogesterone acetate, DMPA)可能会轻微的增加HIV的获得率，而庚炔诺酮(norethisterone enanthate, NET-EN)或联合激素避孕[23]与风险增加不相关。相关问题将在别处详细讨论。 (参见“长效醋酸甲羟孕酮避孕”，关于‘对HIV感染及传播的影响’一节)

患者评估 — 通过适当的内科病史采集和测量血压排除禁忌证(如，高血压)后，即可安全地进行激素避孕(参见下文‘有内科疾病及残疾的女性’)[21]。高血压是发生心血管疾病的危险因素，可发生于育龄期女性，可能无症状且常无法识别，因此推荐进行高血压筛查[24]。

尽管乳房和盆腔检查、宫颈癌筛查和性传播疾病筛查很重要，但大部分组织，包括美国妇产科医师学会(American college of obstetricians and gynecologists, ACOG)、世界卫生组织(world health organization, WHO)、英国皇家妇产科医师学会(royal college of obstetricians and gynecologists, RCOG)以及疾病预防控制中心(the centers for disease control and prevention, CDC)均同意在首次或重新开具激素避孕处方之前，这些检查不是必需的[21,25,26]。如果需要筛查衣原体，可对尿液进行。一些组织推荐首次开具激素避孕处方时记录体重/体质指数(weight/body mass index, BMI)，以监测其随时间推移的变化，并且对于可能错误地认为体重增加与其避孕方法有关的女性也能提供建议[21,27]。 (参见“沙眼衣原体感染的临床表现和诊断”)

排除妊娠 — 对于满足附表中任何条件的女性，可合理地排除妊娠(表 6)。对于不符合任一标准的女性，可进行妊娠试验，但应在其最后一次无保护性行为后的2周或更久后进行(参见“早期妊娠的临床表现和诊断”)。立即开始激素避孕获益很可能超过任何风险，因为这些药物并不会导致畸形或引起流产[28,29]；因此应考虑在无保护性行为当日开始激素避孕，并在2-4周时进行随访妊娠试验[21]。

有内科疾病及残疾的女性 — 选择激素避孕方法对于患有某些内科疾病或具有个人特质的女性更为复杂，因为与避孕方法或妊娠相关的生理变化和副作用可能增加这些女性发病/死亡的风险。意外妊娠对于存在某种内科疾病的女性而言可能尤其严重。

尚未研究的一种临床情况是针对活动受限女性(比如坐轮椅的女性)的最佳激素避孕方法。这种情况下需考虑的因素包括DMPA和活动受限本身对骨矿密度的负面影响，以及与雌激素-孕激素避孕药和(可能的)第3代孕酮有关的血栓形成风险增加。释放左炔诺孕酮的IUD可明显减少月经出血并且不太需要关注或不需关注，同时并无任何上述风险，似乎是不错的选择。依托孕烯植入剂也不含有雌激素且不需关注，但与IUD相比，前者不太可能导致闭经。IUD可在原处保留5年而植入剂可保留3年。单纯孕激素片是一种替代选择，但必须每日服用，其失败率较高并且可引发不规则出血。

世界卫生组织(WHO)制定的表 — WHO发布了可能影响避孕药选择的内科疾病和个人特征的综合表[30]。可通过互联网找到这些表，其内容总结如下。

●个人特征

●心血管疾病

●头痛和癫痫

●抑郁

●生殖系统/乳房异常、癌症和感染(表 7)

●人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)(表 8)

●消化道疾病(表 9)

●地中海贫血和镰状细胞贫血

●糖尿病和甲状腺疾病

●药物及药物相互作用(表 10)

●风湿性疾病

“开始”推荐适用于在采用避孕方法之前就有内科疾病的女性；“继续”推荐适用于在采用避孕方法时出现内科疾病的女性。

疾病预防控制中心(CDC)制定的表格 — 在2010年，CDC修订了WHO的避孕用医疗资格标准表[31]。所选的WHO推荐意见适用于美国临床医师和患者，扩展了内科疾病的数量并增加了推荐意见，还删除了在美国不可用的避孕方法。《美国适合采取避孕措施的标准》(United States Medical Eligibility Criteria, USMEC)可通过互联网和附表获取。

许多CDC表格中列出的激素避孕绝对和相对禁忌证将在以下专题中详细讨论：

●(参见“Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives”)

●(参见“肥胖女性的避孕咨询”)

●(参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”)

●(参见“产后与流产后避孕”)

●(参见“遗传性易栓症女性的避孕”)

有癌症病史的女性 — 计划生育协会(society of family planning, SFP)提供了对癌症女性避孕的临床指南[32]。这些推荐意见与CDC发布的相似，且包括一些额外的考虑。SFP推荐：

●有活动性癌症或在6个月内接受癌症治疗的女性：避免使用雌激素-孕激素避孕，因为癌症和复方激素避孕均为静脉血栓形成的危险因素。 (参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”，关于‘静脉血栓栓塞性疾病’一节)

●因癌症有胸壁放疗史的女性：避免使用全身性雌激素和/或孕激素避孕药，因为这些女性发生乳腺癌的风险升高，这一风险在使用外源性激素的女性中更高。

●有乳腺癌病史的女性：除了使用他莫昔芬的女性外，其余可使用含铜IUD。使用他莫昔芬的女性中，优先选择释放左炔诺孕酮的IUD，其可减少他莫昔芬诱导的子宫内膜改变的风险且不会增加乳腺癌复发的风险。 (参见“乳腺癌治疗后患者的处理”，关于‘乳腺癌后避孕’一节)

●贫血的女性：使用释放左炔诺孕酮的IUD，以尽量减少月经失血。 (参见“子宫内避孕(IUD)：概述”)

●骨质减少或骨质疏松的女性：避免使用可注射的单纯孕激素避孕药(如，DMPA)。含雌激素避孕药对骨密度的效应可能会使这些女性获益。 (参见“长效醋酸甲羟孕酮避孕”，关于‘骨矿物密度降低’一节)

●免疫抑制的女性：宫内避孕并非禁忌。

●有乳腺癌风险或乳腺癌复发风险的女性：紧急避孕药并非禁忌。

其他指南 — 其他国家组织也已经发布了有内科疾病女性的避孕指南：

●英国医学资格标准(United Kingdom medical eligibility criteria, UKMEC)，可在www.fsrh.org/pdfs/UKMEC2009.pdf获取

雌激素-孕激素避孕药 vs 单纯孕激素避孕药 — 复方避孕药中的雌激素和孕激素成分均有避孕作用，但雌激素成分还能提供月经周期控制(即降低定期和不定期出血的频率及持续时间)，这是有益的。另一项益处是雌激素能维持骨密度[33,34]。复方避孕药的缺点包括雌激素相关的副作用(如恶心、乳房压痛、胃气胀和头痛)，雌激素相关的风险(如静脉血栓栓塞)以及使用外源性雌激素内科禁忌证的数量(参见上文‘有内科疾病及残疾的女性’)。

不同类型的复方避孕产品(片、节育环和贴)具有相似的疗效(表 4)。副作用特点各不相同并且取决于每种激素的浓度、孕激素的具体类型以及与相关应用部位(皮肤、阴道)的局部因素(参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”)。药物代谢动力学随给药系统的不同而异。给予口服雌激素受到首过效应和肝肠循环的影响，导致血清雌激素浓度有峰值和谷值，而控释阴道避孕环和透皮避孕贴的血清雌激素相对稳定[35]。雌激素暴露在阴道环中最低，而在贴剂中最高。

对于需要避免雌激素的女性而言，可选择单纯孕激素避孕药(表 11)。单纯孕激素避孕有更多的不定期(突破性)出血。采用单纯孕激素片可抑制57%月经周期中的排卵，而采用雌激素-孕激素片则抑制了95%-99%月经周期中的排卵。但是，作用机制主要依赖于宫颈黏液增厚，从而抑制精子穿透[36]。

单纯孕激素避孕的主要优势在于其提供了长期的“可忘记”选择。所有长效激素避孕均为单纯孕激素制剂(左炔诺孕酮宫内系统、DMPA注射剂、依托孕烯植入剂)。

孕激素使用的禁忌证少。孕激素不应用于目前患乳腺癌的女性。CDC指南陈述的弊大于利的其他情况包括：严重的失代偿期肝硬化、恶性肝脏肿瘤、乳腺癌病史、抗磷脂抗体阳性的系统性红斑狼疮以及采用一种单纯孕激素方法比另一种此类方法更安全的某些其他病情。

初期 — 可在月经周期内任何时间开始激素避孕(诊断流程 1)。只要合理地排除妊娠，我们更建议采用快速启动法，即女性在得到处方/注射的同一日开始采取避孕措施(参见上文‘患者评估’)[37]。

如果患者得到的是一整年避孕的药方，而非必须每隔几个月复诊换取新的处方，那么这种避孕方法的延续性更好[37,38]。

随访 — 不需要只为了处理避孕而进行特定的随访[21]。如果女性对其避孕方法有任何担忧，或她们想要停止或转换避孕方法，或健康状况发生变化并可能影响继续使用该方法的医疗资格时，应鼓励她们复诊。

尽管对于健康的雌激素-孕激素避孕药使用者，没有必要进行特定的随访就诊来测量血压，但在其他常规就诊(如患者因处方续药或非避孕问题就诊时)中需要测量血压。也可建议女性在可进行血压测量的地方(如在药房)，定期测量血压。一项系统评价显示了这些患者中新发高血压的风险较低，该系统评价纳入了5项评估开始口服雌激素-孕激素避孕药后血压变化的研究，结果发现在开始使用这些药物后的1年内，仅有极少的女性(最多2%)发生高血压；然而该系统评价所纳入的研究的方法学具有差异限制了该发现的可信度[39]。 (参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”，关于‘高血压’一节)

停止避孕后恢复生育力 — 停用避孕措施后恢复生育力是可逆避孕法的一个重要优势。关于评估该问题研究的综合性评价发现：为怀孕而停止避孕的女性在停用口服避孕药(周期复方给药或延长给药方案)后12个月的妊娠率与停用其他避孕法(如IUD、避孕套、自然避孕法以及单纯孕激素片)后的妊娠率相似[40,41]。对于所有这些方法，70%-95%尝试怀孕的女性在12个月内妊娠。长期使用复方激素避孕(如＞5年)不会降低停药后12个月内的妊娠率[42]。

相比之下，停用单纯孕激素注射剂后妊娠时间有所延迟；50%的女性在最后1次注射后6-7个月妊娠，超过90%的女性2年后妊娠。

提高依从性的建议与策略 — 在副作用和方法便利性方面给予建议通常能改善依从性。不因处方续药和监测而需要随访门诊就诊，也可改善依从性。女性激素避孕选择的建议策略和提高依从性的方法将单独讨论。

从一种激素避孕法转换为另一种避孕法 — 根据避孕方法，如果未在月经来潮后的5日内开始使用新方法，那么从一种方法转换为另一种方法时可能需要在一段时间内采用备用避孕措施。一个专家组针对避孕方法间转换时推荐的备用避孕措施于下表阐明(表 12)。虽然这是一种合理的方法，但其他人推荐在所有情况下均采取7日备用避孕法作为实用的临床方法。

将IUD的使用转换为其他方法是一种特殊的情况，因为生殖系统中可能有残余的精子，这在理论上可能导致受精和着床。对于停用IUD并开始采用另一种避孕方法女性的管理见其他专题。 (参见“宫内节育器的放置与移除”，关于‘伴或不伴IUD更换的IUD取出’一节)

年龄重要吗？ — 虽然年龄较大的生育期女性的生育力较低并且其性交频率可能没有较年轻女性那么频繁，但她们仍旧需要可靠的避孕措施以避免意外妊娠[43]。 (参见“女性高龄对生育力和妊娠的影响”，关于‘生育力’一节)

没有一种避孕方法仅因为年龄而被禁用。某些女性随着年龄增长因患有后天内科共病可能不再是复方激素避孕的良好人选。对于这些女性，首选IUD、植入剂和绝育术，因为这些方法高效并且不会伴有心血管事件[43]。对于仍适用复方激素避孕的女性，这些方法也能提供非避孕益处，如减少潮热、控制和/或减少围绝经期月经出血、维持骨骼强度并减少某些癌症(子宫内膜癌、卵巢癌以及有可能的结直肠癌)的风险。不适合采用复方激素类避孕药的女性可能仍适合使用单纯孕激素类避孕药(参见上文‘雌激素-孕激素避孕药 vs 单纯孕激素避孕药’)。

处于生育年龄初期的女性人群的避孕将单独讨论。 (参见“避孕：青少年特有的相关问题概述”)

体重重要吗？ — 一些避孕方法在肥胖女性中的效果可能较差。左炔诺孕酮和乌利司他紧急避孕药在肥胖女性中的效果较差或无效。 (参见“肥胖女性的避孕咨询”和“紧急避孕”，关于‘有效性及避孕失败的危险因素’一节和“紧急避孕”，关于‘事先准备及建议’一节)

何时停用激素避孕才安全？ — 围绝经期避孕依然很重要，因为女性直到绝经(即停经12个月)才能确定不孕。对不孕的错误假设是围绝经期女性高意外妊娠率的一个原因。

确定何时能够安全停用激素避孕具有挑战性，因为激素对出血模式(如闭经、规律性撤退出血)的影响导致诊断绝经困难，而且对于使用激素避孕的女性，尚无可靠诊断绝经的血液检查。对于健康不吸烟的女性，一个方法是，当基于年龄妊娠风险明显降低时可停止激素避孕：ACOG和北美绝经协会(North American Menopause Society, NAMS)将此年龄范围定为50-55岁[44,45]。

如果使用激素避孕的围绝经期年龄组的女性想要停止激素避孕，合理的方法是选择在绝经中位年龄(51岁)，并转换至使用非激素避孕措施。如果随时间推移可被诊断为绝经，那么非激素避孕措施也可停用。无需测定激素[如卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)]以决定是否需要避孕。

可选择的激素避孕法

雌激素-孕激素片、贴剂或节育环 — 复方雌激素-孕激素避孕药[片(表 13)、透皮贴、阴道环]能抑制促性腺激素在月经周期中期急剧分泌，从而抑制排卵。它们也改变子宫内膜容受性并抑制精子进入上生殖道的能力。使用复方雌激素-孕激素避孕药的一般原则包括药理学、作用机制、适应证、禁忌证、有效性、给药、不同制剂以及问题处理见其他专题：

●(参见“Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives”)

●(参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”)

●(参见“透皮避孕贴”)

●(参见“缓释阴道避孕环”)

●(参见“避孕女性不定期出血的治疗”)

●(参见“肥胖女性的避孕咨询”)

●(参见“避孕：青少年特有的相关问题概述”)

当给药间隔时间延长而非一个月时，每年撤退出血出现的次数将减少并能完全消除。此外，缩短无激素间隔时间可能会减轻与激素撤退有关的症状(如头痛、骨盆疼痛)。 (参见“Overview of the use of estrogen-progestin contraceptives”, section on ‘Continuous pill’和“激素避孕对月经的抑制作用”)

与每日服用的口服避孕药不同，避孕贴是每周使用1次，而避孕阴道环是每月使用1次。使用这3种方法的利弊和禁忌证均相似。复方激素避孕药对凝血因子、凝血及纤维蛋白溶解的标志物和脂质的影响在很大程度上不依赖于给药途径[46-48]。但是，方法之间还是有差别：贴剂可出现较频繁的皮肤刺激并且可能出现静脉血栓栓塞，而阴道环可出现较频繁的阴道分泌物。

单纯孕激素片 — 单纯孕激素避孕药片，是需要避免使用雌激素但想要使用避孕药丸的女性的一个选择。“迷你片”含有接近有效避孕阈值剂量的孕激素(炔诺酮0.35mg)；因此，这种药片应在每日的同一时间服用并且不能有一日间断。仅数小时的给药间隔变化也会降低避孕效果，因此漏服1次和服药延迟达3小时以上的情况下，女性应准备采用备用方法。 (参见“纯孕激素避孕药(迷你避孕药)”)

单纯黄体酮避孕环 — 虽然单纯黄体酮避孕环的功能主要是通过增加宫颈黏液的稠度以防止精子穿透，但也能抑制排卵和子宫内膜容受性。虽然单纯黄体酮避孕环的长期效果可能不如同时含有孕激素和雌激素的避孕环，但由于母乳喂养能为避免妊娠提供一些保护，所以在哺乳期女性中仍非常有效。不定期出血是所有单纯孕激素法的常见副作用，但因为长期的哺乳性闭经，所以哺乳期女性不太可能出现不定期出血[49]。释放合成孕激素(醋酸烯诺孕酮)的避孕环正在开发中。

黄体酮阴道环含有22.5%的黄体酮，并分散于硅油中。该系统每日释放10mg的生理性黄体酮激素，但在使用的3个月内血清水平下降[50]。目前仅在南美洲可用。 (参见“缓释阴道避孕环”，关于‘释放黄体酮的阴道环’一节)

注射用避孕药 — 注射避孕是高效、可逆的，无需每日给药或接近性交时间使用。

单纯孕激素注射 — 在美国可用的注射用避孕药仅有单纯孕激素DMPA。DMPA(150mg)通过深部肌内注射给药，能实现3个月的有效避孕。因为有些使用者并不会如期复诊进行注射，所以理论效果超过实际效果(表 4)。也有每3个月皮下注射低剂量的DMPA剂型(DMPA-SC，104mg/0.65mL)[51]。皮下注射剂型比传统DMPA孕激素的吸收更慢、更持久，皮下注射剂中的孕激素剂量比传统DMPA低30%，但两者的效果持续时间相同。通过皮下途径给药没有肌内注射痛，并且可能允许患者自己给药。肌内注射DMPA可作为普通处方使用，比DMPA-SC更便宜。另外，皮下注射DMPA的风险和益处类似于肌内注射药物。有皮下注射DMPA的局部反应报告。 (参见“长效醋酸甲羟孕酮避孕”)

雌激素-孕激素注射剂 — 在某些其他国家，有注射用复方雌激素-孕激素[如醋酸甲羟孕酮环戊丙酸雌二醇(Cyclofem)、戊酸雌二醇-庚炔诺酮(Mesigyna)]可用。在比较雌激素-孕激素和单纯孕激素注射避孕药试验的系统评价中，虽然不同制剂之间的出血模式和停用率有差异，但尚不清楚复方注射药物是优于还是劣于单纯孕激素注射药物[52]。

单纯孕激素植入剂 — 世界各地有各种各样的避孕植入剂可用，但在美国只有Nexplanon可用。

依托孕烯植入剂(Nexplanon) — 单棒孕激素植入剂(Implanon、Nexplanon)通过缓慢释放68mg的孕酮-依托孕烯，提供3年的避孕。在执业医生购买和为患者插入植入剂之前需要接受制造商发起的培训。 (参见“依托孕烯避孕植入剂”)

左炔诺孕酮植入剂(Jadelle) — 虽然一种可使用5年的双棒皮下左炔诺孕酮植入剂(Jadelle)已被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准，但该药目前尚未在美国上市销售。该药在大多数其他国家都可获得。临床试验中3年时的累积妊娠率为0.3%，5年时累积妊娠率为1.1%[53]，这比口服避孕药的失败率低，与绝育手术相当。当体重增加时，有效性可能略有下降。在一项多中心研究中，体重低于50kg的女性或左炔诺孕酮血清浓度高于180pg/mL的女性未发生妊娠[54]。主要副作用是不规则出血[55]。

每根棒直径为0.25cm，长4.3cm，含有75mg的左炔诺孕酮。局部麻醉下用#10套管针在皮下将两根棒呈V型放置于非惯用上臂的内部(平均操作时间为2分钟)。在第1个月，以80μg/d的速度释放孕激素，到9个月逐渐减少至50μg/d，并在此后降至25-30μg/d。去除植入棒需要在局部麻醉下通过在V型顶部的一个3-4mm的切口抓住植入棒的末端取出(平均时间为5分钟)。

虽然出现闭经，但比DMPA注射剂要少见得多。一项系统评价确定，连续90日闭经的加权发生率分别为11%、13%、9%和13%[56]。与之相比，大约50%的DMPA使用者在1年后闭经。

左炔诺孕酮植入剂(Sino-implant) — Sino-implant(Ⅱ)是一种双棒避孕药植入剂，每根棒含有75mg左炔诺孕酮。与Jadelle的主要差别是它能在原位放置长达4年(Jadelle能在原位放置长达5年)。共纳入15,943例分配至使用Sino-implant(Ⅱ)女性的4项随机试验报道，第1年妊娠率范围为0-0.1%，其中2项试验根据使用4年的数据报道的累积妊娠率分别为0.9%和1.06%[57]。

释放左炔诺孕酮的IUD — 用于描述子宫内避孕的术语有数个，包括IUD和IUC(intrauterine contraceptive)，含有孕激素的装置也称为宫内系统(intrauterine system, IUS)。在本专题中，我们用术语IUD统称所有类型的子宫内避孕。目前可用的IUD释放合成孕激素或铜(参见下文‘释铜IUD’)。

释放左炔诺孕酮的IUD可抑制精子运输以及卵子受精，并部分抑制排卵。从理论上讲预防着床是另一个可能的机制。较高剂量的释放左炔诺孕酮的IUD[52mg，初始释放速率为20μg/d(LNg20)]至少5年保持有效[58]。较小或较低剂量的释放左炔诺孕酮的IUD[13.5mg，初始释放速率14μg/d(LNg14)]至少3年保持有效，因此它可能更适合计划5年内妊娠的女性和置入困难的女性。

目前的IUD没有出现以前IUD所出现导致不良声誉的相同问题[如盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)的风险增加]。性传播疾病风险较低的女性使用IUD后，PID发生率并未升高，并且设计良好的研究已经发现IUD在移除后对生育力并无不良影响。

与那些不采取避孕措施的女性相比，IUD可降低异位妊娠的整体风险[59,60]。当确实出现妊娠时，因宫外孕风险增加，所以应立即确定妊娠部位(表 14)。

IUD将会单独详细讨论。 (参见“子宫内避孕(IUD)：概述”)

间断性激素避孕 — 目前尚无激素避孕法被批准只在性交时使用。两项系统评价纳入了有关性交不频繁的女性围性交期使用左炔诺孕酮作为避孕方法的观察性研究，结果发现在这种情况下左炔诺孕酮是一种中等有效且安全的避孕方法[61,62]。常用的给药方案是在性交后1小时内使用0.75mg左炔诺孕酮，并且在3小时后还有性行为，则重复使用该剂量。对于该剂量，合并比尔指数为每100女性年5.4例妊娠(95%CI 4.1-7.0)[62]。仅限于对WHO资助的3项高质量研究的分析得到的比尔指数为每100女性年有8.9例妊娠(95%CI 5.1-14.4)。相比之下，对于不采用避孕措施的性活跃的女性，估计其比尔指数约为每100女性年85例妊娠。由于研究质量普遍较低，所以将这种方法作为新型避孕方法被推荐之前，仍需进一步研究。

非激素避孕

输卵管阻断或阻塞 — 输卵管阻断和阻塞是导致不孕的手术方法。尽管这些手术可能可逆，但是它们应被视为永久性方法，因此仅在与患者详细商讨后才能实施。各类方法将会单独详细讨论。 (参见“女性手术绝育”)

释铜IUD — 含铜IUD将铜不断地释放到子宫腔内，这干扰了精子运输并阻止卵子受精[63]。从理论上讲预防着床是另一个可能的机制。TCu380A是一种含铜IUD，至少保持10年有效。

如上所述，目前的IUD并没有以前IUD(如Dalkon盾)所出现导致不良声誉的相同问题(如PID的风险增加)。性传播疾病风险较低的女性使用IUD后，PID发生率并未升高，并且设计良好的研究已经发现IUD在移除后对生育力并无不良影响。因此，含铜IUD修订其包装标签(2005年9月)去掉之前标有“推荐患者说明”的部分，该部分包含经产妇、双方均为单一性伴侣关系，以及有PID病史。

与不避孕的女性相比，IUD可降低异位妊娠的整体风险[59,60]。而当带环妊娠时，因异位妊娠风险增加，所以应立即确定妊娠部位(表 14)。

IUD将会单独详细讨论。 (参见“子宫内避孕(IUD)：概述”)

屏障避孕法 — 避孕套(男用和女用)、阴道隔膜和宫颈帽是最常见的屏障避孕方式。避孕套或避孕海绵均不需要处方，但购买阴道隔膜需要处方。所有屏障避孕法的效果都高度取决于用户(表 4和图 1)。相对于任何其他避孕方法，男用避孕套为防止包括HIV在内的性传播疾病的感染/传播提供了更好的保护。

避孕套 — 避孕套存在男用避孕套和女用避孕套。 (参见“Male condoms”和“Female condoms”)

阴道隔膜和子宫帽 — 阴道隔膜和子宫帽在精子和子宫颈管之间提供了一个屏障并充当杀精剂的容器。它们需要由接受过培训的临床医师来安放，并且因为屏障并不可靠，所以只在与杀精剂一起使用时才有效(参见下文‘杀精剂’)。在性交后，它们必须在阴道内放置6-8小时。阴道隔膜在这段时间之后需要取出，而子宫帽可在原位放置长达48小时。这些注意事项使得许多女性不太愿意选择这种避孕方法。此外，使用阴道隔膜可增加泌尿道感染的风险。 (参见“Diaphragm, cervical cap, and sponge”)

在美国唯一可用的子宫帽由硅橡胶制成(FemCap)。它有一条带子以便于移除，并有3种尺寸；根据患者的产科史选择合适的尺寸。它不需要客户定制，但只能凭处方购买。在随机试验中，FemCap的避孕效果不如阴道隔膜[64]。但是这些试验都采用第1代FemCap来进行的，该产品并未得到美国FDA的批准；而第2代产品已得到FDA的批准，并在美国和欧洲可获得。

海绵 — Today sponge是一个2英寸宽、3/4英寸厚的圆盘，含有1000mg壬苯醇醚-9，附带一个环扣以便移除。在插入阴道深处前，用流水将其润湿。

这种海绵并不需要定制或处方，并可在原位留存，重复使用时间长达24小时。与阴道隔膜进行比较的随机试验发现海绵的效果较差并且停用率较高[65]。避孕海绵和阴道隔膜均有可能与非月经期中毒性休克综合征的风险增加有关，尽管这种情况十分罕见[66]。

自然避孕法 — 出于健康或个人原因，自然避孕法或安全期避孕法是偏好非激素、非手术形式避孕的女性进行计划生育的替代方法。自然避孕法将会单独详细讨论。 (参见“易受孕期知晓法避孕”)

其他方法

体外射精法 — 体外射精法(性交中断法)要求男性在射精前从阴道里撤出。如果撤出时间不准确或如果射精前分泌物含有精子，则会失败。已报道每年使用该法所致妊娠率为18%-28%[3,67,68]。

哺乳 — 母乳喂养的女性因催乳激素诱导的抑制下丘脑脉冲性释放促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)，导致产后排卵恢复延迟。只有当女性满足以下全部3项条件时，可依靠母乳喂养防止妊娠[69,70]：

●处于产后6个月内

●只采用母乳喂养(即不给婴儿提供食物或其他液体)

●无月经。

如果未满足以上所有这些条件，母乳喂养时发生意外妊娠的风险较高，这些女性应增加另一种避孕方法[71]。 (参见“产后与流产后避孕”，关于‘哺乳用作避孕方法’一节)

哺乳期间的避孕选择 — 哺乳期非激素和激素避孕用法的推荐将在别处详细总结。 (参见“产后与流产后避孕”，关于‘哺乳期的避孕选择’一节)

杀精剂 — 杀精剂是效果最差的避孕法中的一种(图 1和表 4)[72]。无需处方可买到含有壬苯醇醚9的杀精剂，其剂型多样，包括凝胶、泡沫、乳膏、涂膜剂、栓剂和片剂。当单独使用(不伴屏障避孕法)时，它们并非高效的避孕方法。一项试验阐明了上述情况，该试验将1536例愿意接受中等妊娠风险的女性随机分配使用5种杀精剂之一[73]。经过6个月的典型使用各种壬苯醇醚-9制剂的妊娠率为：52.5mg凝胶(22%)、100mg凝胶(16%)、150mg凝胶(14%)、涂膜剂(12%)和栓剂(10%)。尽管采用52.5mg凝胶的妊娠风险明显较高，但其实没有任何一种制剂能可靠地防止妊娠。

如果患者在性交前没有等待足够长的时间使杀精剂充分扩散，或如果给药后性交延迟超过1小时，或如果每次额外性行为前没有使用重复剂量，避孕效果将减弱。

虽然壬苯醇醚9制剂似乎不会明显扰乱阴道菌群生态系统，但在最高四分位数使用者中观察到，与菌群有关的细菌性阴道病有小幅增加[74]。

杀精剂使用时的局部刺激并不常见，这些制剂往往是混乱的。杀精剂并不防止淋球菌或衣原体感染[75]或HIV感染[76-79]的获得/传播，并可能造成阴道刺激从而增加HIV的易感性[76,80]。

一项meta分析得出结论为母体使用杀精剂与不良胎儿结局(包括先天畸形)无关[81]。随后对国家新生儿缺陷预防研究(national birth defects prevention study, NBDPS)数据的分析并未发现妊娠早期使用杀精剂和任何出生缺陷之间明显相关，膜周型室间隔缺损除外，作者指出这可能是多重比较引起的偶然结果[82]。

化学方法 — 虽然化学硬化剂已用于阻塞输卵管，但因为需要多次应用且出于安全方面的担忧，并未广泛应用[83]。

奎纳克林绝育 — 奎纳克林诱导输卵管硬化是输卵管节育术替代方法，前者无需手术[84,85]。FDA尚未评价其在美国的使用，但因其价格低廉且便于使用，广泛用于发展中国家。避孕效果低于其他绝育技术(见下文)[83]。在超过30个国家已实施超过10万例次操作[86]。

该方法包括分2次(相隔一月)在宫腔镜的指引下和经改良的IUD向子宫腔插入7颗36mg的奎纳克林小丸(总计252mg)。对子宫切除术前志愿者的组织病理学研究显示，输卵管的闭塞缘于可导致纤维化的炎性反应，这种改变局限于宫角区和输卵管间质部[87]。子宫内膜变化包括萎缩、息肉样反应和细微粘连；虽然尚无对子宫内膜长期影响的详细描述，但现有数据显示是可让人安心的[88-90]。在治疗后1年、5年、10年时的累积妊娠率范围分别为0.3%-3.3%、1.1%-10%以及4.3%-12.1%[91]。

该技术的缺点包括需要多次应用，以及缺乏确定输卵管闭塞的可靠方法。不推荐采用子宫输卵管造影，因为染料的压力可能会迫使瘢痕性输卵管打开并使其再通[92]。当给予啮齿动物超过人类绝育所需的奎纳克林剂量时似乎有致癌性[93]，但目前人体研究中尚无显示癌症风险增加的证据[90,94]。

何时停止非激素避孕才安全？ — 对于有月经的女性，专家建议年龄在50岁及以上的女性在其末次月经周期(即绝经)后继续采取避孕措施1年，并建议50岁以下的女性在其末次月经周期后继续采取避孕措施2年[95-97]。

紧急避孕 — 所有使用屏障避孕法(如避孕套、阴道隔膜和子宫帽)的伴侣以及使用激素法的女性都应该了解女性紧急避孕的用法和非处方可得性。如果屏障避孕法失效(避孕套破裂、使用失败等)，则需要采用紧急避孕。紧急(性交后)避孕将单独讨论。 (参见“紧急避孕”)

男性避孕

避孕套 — 避孕套是男性可采用的唯一可逆避孕方法。 (参见“Male condoms”)

输精管切除术 — 在局部麻醉下可在医师诊所实施输精管切除术(输精管结扎)。该手术是安全、高效的绝育术。虽然应在男性接受输精管切除术前告知该手术为永久性，但该手术通常可逆，并能恢复生育力。 (参见“输精管结扎术概述”)

研究中的方法

疫苗 — 避孕疫苗正在研究中，临床上尚无一种疫苗可用。这些疫苗或者以配子生产[黄体生成激素释放激素(luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH)/GnRH、FSH]为目标，或者以配子功能[精子抗原和卵母细胞透明带(zona pellucida, ZP)]为目标，或者以配子结局[绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)]为目标[98]。

男性激素避孕法 — 尽管科学家已尝试开发男性激素避孕药多年，但目前尚无此类药物可用于临床[99]。目前的男性激素避孕法是基于外源给予的性类固醇激素抑制垂体分泌黄体生成激素(luteinizing hormone, LH)和FSH的能力：当这些激素浓度低时，精子形成受到抑制。内源性睾酮生成也受到抑制，因此所有这些给药方案均包含给予外源性睾酮。有各种雄激素制剂可用；大多数包括注射剂或植入剂，但一种透皮凝胶[100]、一种强效的合成雄激素[7a-甲基-19-诺龙(MENT)][101,102]和一种口服制剂[103]也在研究中，前景似乎不错。

因为单用睾酮不会完全抑制所有男性的精子形成，所以大多数的男性激素避孕药方案都为联合给药方案，比如睾酮与孕激素联用或睾酮与GnRH类似物联用，这样能协同抑制促性腺激素[100,104,105]。联合给药方案也允许使用较低剂量的睾酮，但雄激素暴露仍高于生理水平。男性睾酮-孕激素联合给药方案抑制精子形成与女性激素避孕的雌激素-孕激素给药方案抑制排卵相似。

除了对精子形成不同程度地抑制问题以外，开发一种可接受的男性激素避孕药方案还有一些阻碍，如缺乏长效、有效的口服和透皮睾酮制剂以及不良副作用[106]。目前睾酮透皮贴不会引起可靠的精子抑制，大概是由于血清睾酮浓度未达标[107]。有一个理论问题是长期给予超生理量的睾酮可能增加前列腺疾病的风险。

使用男性激素避孕的另一个的实际限制是，该方法会花费数月以显著减少精子数量，因此在避孕药起效前有相当长的时间等待避孕起效。

输精管注射剂 — 输精管闭塞法，如注射硅胶塞，使输精管受阻而不破坏它，以便逆转。可诱导逆转式精子抑制避孕法(reversible inhibition of sperm under guidance, RISUG)是另一种方法，它是将杀死精子的聚合物凝胶注射到输精管中。如果想要恢复，可注射二甲亚砜排出聚合物。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：选择节育措施(基础篇)”和“患者教育：输精管结扎术(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patient education: Birth control; which method is right for me? (Beyond the Basics)”和“Patient education: Vasectomy (Beyond the Basics)”)

总结与推荐 — 避孕方法的选择取决于若干因素，包括有效性、可逆性、便利性、费用、可得性(处方vs非处方)以及副作用。因此，每位患者对避孕方法的选择应该反映出她对每种这些变量实用性的观点以及她愿意对每种方法可取和不可取的特征之间做出取舍(表 2)。应告知女性不同方法之间其典型应用效果的差异，还应建议其考虑高效的方法，比如采用长效可逆避孕措施(LARC)之一。可进行一些归纳：

●除任何避孕方法以外，我们推荐有性传播疾病感染风险的个体使用避孕套(Grade 1B)。 (参见“Male condoms”, section on ‘Protection from STIs’和“Female condoms”, section on ‘Sexually transmitted infections’)

●对于想要永久性避孕(绝育)的夫妇，我们建议输精管结扎术。与输卵管闭塞法相比，输精管切除术同样有效但并发症更少且费用更低。(参见“输精管结扎术概述”和“女性手术绝育”)

应向要求绝育的女性告知关于长效可逆避孕措施(LARC)的实用性，其在有效性方面与绝育相当(表 4)，但长效可逆避孕措施(LARC)为非手术且可逆。 (参见上文‘效果’)

●对于想要可逆避孕的女性，我们建议长效可逆避孕(LARC)。其与绝育术的妊娠率相当(表 4)，并且比短效方法更方便。 (参见上文‘效果’)

●复方雌激素-孕激素法(片、贴和阴道环)为快速可逆，但没有上述方法那么有效(但使用得当时依然高效)(表 4)。激素相关的副作用常见。方便性取决于具体方法，从每日给药(口服避孕药片，标准周期给药或延长周期给药)到每周(贴剂)到每月(阴道环)的情况各不相同。如果患者有使用雌激素制剂的禁忌证，则不应使用这些方法。特别是贴剂使用者比药片使用者血栓形成的风险更高。 (参见上文‘开始激素避孕时考虑的问题’和‘雌激素-孕激素片、贴剂或节育环’)

●在开始雌激素-孕激素避孕药前，应测量血压。(参见上文‘患者评估’)高血压女性通常应避免使用雌激素-孕激素避孕药，因为这些女性发生心血管疾病(包括脑卒中)风险较高。 (参见“雌-孕激素避孕药相关的风险及副作用”，关于‘心血管疾病’一节)

●阴道隔膜和男用避孕套不如激素方法那样有效和方便(表 4)。但是，它们却是最容易可逆的方法且不伴全身性副作用(对乳胶制品敏感的个体除外)。与杀精剂一起使用时，阴道隔膜才最有效。但对于有严重内科情况，其妊娠会危及生命的女性，不推荐将它们作为主要避孕方法；这些女性需要使用最有效的避孕方法。 (参见上文‘屏障避孕法’)

●对于使用屏障避孕(如避孕套、阴道隔膜和子宫帽)的女性或有妊娠风险的女性，应告知其在屏障避孕法失败(避孕套破裂、使用失败等)情况下使用紧急避孕。应告知使用处方激素避孕药的女性紧急避孕的使用，因为她们可能漏服避孕药并存在意外妊娠的风险。 (参见上文‘紧急避孕’)

致谢—UpToDate感谢对这一专题的早期版本做出贡献的李旻副主任医师(北京医院妇产科)。