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引言 — 一个多世纪以来，有剖宫产史的女性再次妊娠的最佳分娩方式一直存在争议[1-6]。近几十年来，首次剖宫产率的不断上升导致许多女性需接受再次或多次剖宫产手术。1980年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)共识发展会议的报告对常规进行选择性重复剖宫产(elective repeat cesarean delivery, ERCD)的必要性提出了质疑，该报告及美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)的意见鼓励尝试增加剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery, TOLAC)的比率[7-9]。这些尝试非常成功：1995年美国的TOLAC率达到了峰值，为51.8%，同时总剖宫产率下降[10]。

然而，随着TOLAC率的升高，与子宫破裂有关的母体和围生期并发症的报道也增多[11-15]；这些不良结局减弱了对TOLAC的青睐。1998年，ACOG也因此发布了一项实施公告，警告仅应在具备适当设备且医生可“快速”提供紧急救治的机构中，才可尝试TOLAC[16]。在之后9个月内，ACOG修订了其实施公告，称仅应在医生可“立刻”提供紧急救治的机构中，才可进行TOLAC[17]；该作法也得到了美国麻醉科医师协会(American Society of Anesthesiologist, ASA)的支持[18,19]。从“快速”到“立刻”的一词之差，使美国全国的TOLAC率经历了长达十年的下降，在重新增加前，TOLAC率在2006年降至了15.9%的最低值[10]。

两项对医院管理人员进行的调查发现，30%的医院由于不能达到立即提供手术和麻醉服务的要求而中止提供TOLAC；仍在开展TOLAC的医院中，超过一半的医院根据ACOG的推荐，更改了原有的策略[20-22]。

对医疗责任索赔的担心也使TOLAC的应用减少[23-25]；例如，2009年由ACOG进行的一项职业责任调查发现，在接受调查的医生中，91%的成员表示在其职业生涯中至少经历过一次责任索赔；在调查期间，62%的索赔与产科医疗有关[23]。在那些因医疗风险或害怕医疗责任而改变其产科实践的医生中，25%的医生停止提供TOLAC。医护人员不鼓励患者进行TOLAC的另一个原因可能是害怕出现与TOLAC有关的严重并发症[20,26]。虽然存在以上顾虑，但要记住如下事实：一次成功且无并发症的TOLAC具有许多近期和远期获益(将在下文介绍)；在Markov模型中，当成功的可能性大于等于47%时，TOLAC比ERCD更经济有效[27]。对于在TOLAC后进行多次阴道分娩的患者，其成本-效果增加[28]。

本专题将总结与剖宫产后选择分娩方式有关的内容，以及该情况下阴道试产的处理。2010年，美国国家儿童健康和人类发展研究所(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)与NIH的医学应用研究所召开了一次研究这些问题的共识发展会议[20]。其最终报告总结了经历一次或多次既往剖宫产的女性关于ERCD与TOLAC的风险和获益的知识现状。本专题全文将对这些结果进行描述，介绍更近期的数据，并总结不同专业组织对有既往剖宫产史女性如何管理的推荐。

目前尚未开展可提供有关TOLAC和ERCD结局的对比性数据的大样本随机试验。了解如下内容很重要：很多对这两种分娩方式进行比较的研究所报道的母体和新生儿的结局，是根据实际分娩方式(而不是预期分娩方式)得出的。如果进行此类分析，在TOLAC失败后进行剖宫产的女性的结局，将与进行ERCD的女性的结局归为一类。此外，对于计划进行ERCD，但自发临产并经阴道分娩的女性，其结局将与成功进行TOLAC的女性的结局归为一类。对于决定尝试TOLAC或ERCD的女性，该分析方法将导致对与上述决定有关的不良事件或结局的实际风险得出错误的结论[20,26,29,30]。对已有数据的分析也因以下因素变得复杂：定义和结局测量不精确；当尝试描述不同分娩方式导致的事件和结局时存在困难。

患者咨询 — 对于既往有剖宫产史的女性，应在其产前保健早期(或受孕前)讨论分娩方式的计划。妊娠女性应在咨询其医生后，作出TOLAC或ERCD的决定。无论选择哪种方式，既往有剖宫产史的女性均存在发生严重母体和围生期并发症的风险，医生应告知这些并发症的风险及其严重性(参见下文‘TOLAC和ERCD的风险和获益’)。重要的是，应讨论影响每种分娩方式的风险和获益的患者个体因素；对于子宫破裂及其伴随后遗症的风险可能较高的女性，上述讨论尤其重要(参见下文‘可能的合适人选’和‘不适合进行TOLAC的女性’)。分娩方式的选择还应根据估计的成功率，并应考虑已知可影响TOLAC成功率的因素。在1990-2009年间，在美国，女性尝试TOLAC的成功率为39%-70%[10]。在不同机构和医护人员中，该成功率不同，受多种产前、产时和非医学因素的影响(参见下文‘增加TOLAC成功可能性的特征’)[26]。在整个妊娠的不同阶段持续进行讨论非常重要，因为可能出现改变原计划分娩方式的风险和获益平衡的情况。

同样地，除产科/围生期风险、成功率和可操作性外，很多因素可影响女性分娩方式的决定。女性报告其医疗保健医生的推荐和偏好，在很大程度上可影响其是否决定选择TOLAC[31]。促成女性首选TOLAC的其他因素包括：既往阴道分娩成功、将来的妊娠计划、使女性希望产后快速恢复正常活动的家庭义务、希望体验自然生产、希望其配偶参与临产和分娩过程。被认为是择期ERCD的优点的因素包括：方便安排分娩时间、在分娩时容易进行绝育、无需担心试产失败而进行紧急剖宫产术、无需忍受产痛[20,26]。

TOLAC和ERCD的风险和获益 — 对于既往曾进行剖宫产史的女性，其有3种可能的分娩结局：临产尝试成功并最终阴道分娩、临产过程中TOLAC失败导致再次进行剖宫产手术、ERCD。TOLAC成功的医学和产科获益是避免了再次剖宫产的相关风险，尤其是多次剖宫产的风险。同样地，ERCD的医学和产科获益是，避免了与TOLAC有关的风险。因此，TOLAC的获益与成功阴道分娩密切相关；在上述3种可能的分娩方式中，成功阴道分娩的并发症发病率最低；ERCD的并发症发病率次之[14]；与成功的TOLAC或ERCD相比，TOLAC失败的并发症发病率更高。当发生子宫破裂时，母体和新生儿的并发症发病率最高，具有致命性。

与大多数对患者的风险和获益进行比较的医疗决策不同，妊娠患者必须对自身及其胎儿的风险和获益进行比较，二者的获益有时并不一致：增加母体风险的决定可能使胎儿获益。还应注意的是，大多数妊娠女性愿意自己承受较高的风险，来换取其孩子的风险为零或近似于零[32,33]。

母体的风险和获益 — 下表总结了目前已有的在TOLAC和ERCD时，有关母体风险的证据(表 1)。这些数据来源于一项对41项研究进行的系统评价，这些研究针对的是阴道试产与ERCD的母体结局，对实际分娩方式(而不是预定分娩方式)进行了报道。

在选择分娩方式时，需考虑的风险包括(表 1)：

●子宫破裂–子宫破裂是一种危及生命的妊娠并发症，其发病率较低(在医疗资源丰富的国家)，但如果发生，最常与TOLAC有关。子宫破裂指包括浆膜层在内的子宫全层完全破裂，经常导致母体出血和胎儿结局不良。相比之下，子宫裂开通常指不完全的、临床上经常呈隐匿性的子宫瘢痕分离，但浆膜层保持完整，通常与出血或不良结局无关。 (参见“既往剖宫产后子宫破裂”)

NICHD共识会议的专家小组根据系统评价的数据，确定了如下总体风险估计[26,29]。

•在一个假设的组中包括100,000例进行TOLAC的不同孕龄的女性，468例女性将发生子宫破裂、4例孕产妇死亡、133例围产儿死亡[29]。

•在一个假设的组中包括100,000例进行ERCD的不同孕龄的女性，26例女性将发生子宫破裂、13例孕产妇死亡、50例围产儿死亡[29]。

就进行TOLAC的女性的绝对危险度而言，100例阴道试产的女性中将出现1例子宫破裂，10例子宫破裂的女性中将出现1例新生儿死亡或神经损伤，因此1000例TOLAC中将出现1例新生儿死亡或严重神经损伤[34]。ERCD导致子宫破裂的绝对危险度为1/4000(0.026%，95%CI 0.009%-0.082%)[26]。

●感染–TOLAC和ERCD在母体感染率方面的差异无统计学意义。虽然对于TOLAC，产时绒毛膜羊膜炎更常见，但与ERCD后或TOLAC失败后进行剖宫产相比，TOLAC成功后的产后盆腔感染发生率更低[35]。

●围生期子宫切除–在既往有剖宫产史的女性中，围生期子宫切除的风险约为0.3%；根据实际或计划分娩方式得出的该风险的差异没有统计学意义[26,35]。虽然一些子宫切除术是由于子宫破裂而进行的，但许多是由于粘连性胎盘；随着剖宫产数量的增加，该情况变得更普遍。 (参见“再次剖宫产”，关于‘重复进行多少次剖宫产是不安全 的？’一节)

●出血和输血–目前对TOLAC或ERCD导致出血或输血的风险进行比较的数据较少且结果并不一致，但通常并未证明其差异具有统计学意义。

●盆底损伤–目前有关在TOLAC或ERCD后，对盆底长期影响的数据很少[20]，ERCD可避免在临产和阴道分娩过程中发生会阴创伤的风险，以及任何伴随的后遗症。 (参见“与妊娠和分娩相关的尿失禁和盆腔器官脱垂”)

●产妇死亡–对于TOLAC和ERCD，产妇死亡均是一种罕见的事件。一项根据实际分娩方式(而不是预期分娩方式)的数据进行的系统评价显示，TOLAC引起产妇死亡的总体风险显著低于ERCD(3.8/100,000 vs 13.4/100,000；RR 0.33，95%CI 0.13-0.88)[26,29]。

●血栓栓塞–对于TOLAC和ERCD，其产后静脉血栓形成或栓塞的风险似乎相同，且均很罕见[36]。

●TOLAC失败–与TOLAC成功阴道分娩相比，TOLAC失败时(即，临产过程中转为剖宫产)的母体并发症发病率更高。在阴道试产失败后转为剖宫产，可增加与手术创伤、需进行子宫切除术或输血的出血性并发症，以及感染性并发症(产后子宫内膜炎)有关的风险[36]。

在选择分娩方式时需考虑的获益：

●方便性–ERCD通常是择期进行的，可使患者及其家人制定分娩及产后期具体工作-生活的计划。当自然临产时，TOLAC的成功率最高，但有点不可预测。

●住院和恢复的时长–与ERCD相比，TOLAC成功的即时获益包括住院时长更短、产后并发症更少、可更快恢复正常活动。

●绝育–在进行剖宫产手术时，可很容易地进行产后绝育。但这只是一个次要的优点，因为在阴道分娩后也可进行绝育，经常在胎儿娩出后立即进行。

围生期的风险和获益 — 目前几乎没有在TOLAC或ERCD后，有关短期和长期新生儿结局的证据[20]；如上所述，大多数已有证据显示的是对实际分娩方式(而不是预期分娩方式)进行比较的差异；由于结局测量的结果不一致和且精确，这些证据的质量较低[20]。

●死亡率–虽然与ERCD相比，TOLAC相关的围生期死亡率和新生儿死亡率显著更高(围生期死亡率：0.05% vs 0.13%；新生儿死亡率：0.06% vs 0.11%)，但绝对危险度非常低[20,26]。

●缺氧缺血性脑病–与ERCD相比，TOLAC相关的缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)的风险似乎更高：NICHD的母胎医学网络组织研究纳入了33,000多例既往有剖宫产史的女性，该研究报道，足月时HIE的发生率分别为46/100,000 TOLAC和0/100,000 ERCD[35]。虽然在TOLAC后，HIE的绝对危险度较低，但严重脑病的婴儿存在发生致残性远期神经系统并发症的风险。 (参见“新生儿脑病的临床特征、诊断及治疗”，关于‘预后’一节)

●呼吸系统疾病–对汇总数据进行的分析显示，与TOLAC相比，ERCD相关的新生儿短暂性呼吸增快的绝对危险度略高(3.6% vs 4.2%)[29]。然而，在TOLAC后，新生儿气囊和面罩通气的使用率高于那些通过ERCD分娩的婴儿(5.4% vs 2.5%)。

●当对TOLAC分娩的新生儿与ERCD分娩的新生儿进行比较时，其新生儿重症监护病房入住率或5分钟Apgar评分的差异没有统计学意义[29]。

在通过ERCD娩出的新生儿中，因撕裂伤导致的产伤更常见。

在TOLAC中，因羊水胎粪污染导致的气管插管率显著高于ERCD。在TOLAC中，新生儿脓毒症的疑诊率和确诊率也高于ERCD(脓毒症的疑诊率为5% vs 2%，确诊率为1% vs 0%)[36]。

选择分娩方式 — 分娩方式的选择应由医生和产妇共同协商确定，在可能的情况下，应尊重产妇的意愿[20,26]。然而，许多患者在作出分娩方式的决定时，通常未被充分告知该问题的复杂性[31]。目前已有许多面向患者的信息和决策辅助，可帮助患者作出有关TOLAC和ERCD的知情决定。从美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)和美国国家医学图书馆(National Library of Medicine，NLM)的网站中可获得患者信息。

此外，一些在线工具或决策辅助可用于辅助医生提供咨询。这些工具被设计用于传播循证信息，以帮助患者更好地了解分娩方式的选择、确定其个人的首选方案，并可最终帮助患者决定是否进行TOLAC。例如，梅奥诊所的网站上提供了一个被称为“剖宫产后阴道分娩(Vaginal Birth After C-section)”的工具。

一项Cochrane系统评价发现，患者独立使用决策支持工具做出的决定最终与其计划采取的分娩方式(TOLAC vs ERCD)没有差异，但使用这些工具减少了她们对决策的不确定感[37]。

TOLAC候选人的选择 — 目前缺乏可预测TOLAC后母胎结局的确定性数据，这使确定阴道试产的理想人选具有挑战性。目前很难准确预测哪些女性的TOLAC会成功或失败，也没有可靠评估哪些子宫疤痕会破裂或不会破裂的检测方法。

预测TOLAC成功的可能性 — 目前已研发出许多预测模型、筛选工具和列线图，用于鉴别TOLAC成功的可能性较高或较低的既往有剖宫产史的女性，但其均未被证明在临床上有用[20,26,38-41]。当前的筛选工具采用了下列因素的组合：产科因素，例如母体的人口统计学资料[年龄、人种、种族、体质指数(body mass index, BMI)]；既往剖宫产的指征；既往剖宫产术切口的类型和数量；剖宫产之前或之后的阴道分娩史；宫颈成熟度(如入院进行自然分娩或计划引产时的Bishop评分)；产时干预(如引产或催产)[20]。一项回顾性研究得出了如下结论：目前使用的评分筛查工具模型对上述预测因素的多种组合进行了整合，其预测TOLAC成功的能力尚可，但不能总是鉴定出存在TOLAC失败的风险的女性[42]。因此，作者并不使用这些模型中的任何一种。在对女性提供有关TOLAC的咨询时，作为其部分内容的计算工具的使用将单独详细总结。 (参见“Use of calculators and models for predicting vaginal birth after a previous cesarean delivery”)

预测子宫破裂的风险 — 目前已对通过超声测量子宫前壁的厚度或子宫疤痕缺损的大小进行了研究，以确定子宫破裂或裂开的风险增加的女性。然而，目前该影像学技术的使用并未在临床上证实有用。 (参见“既往剖宫产后子宫破裂”，关于‘影像学的应用’一节)

国家组织的推荐 — 下列链接、表格和参考文献提供了所选国家组织有关进行ERCD和TOLAC合适人选的推荐。

●NICHD和ACOG(表 2)[20,26,43]。

●英国皇家妇产科学院

●加拿大妇产科学会

●法国妇产科学会

●美国家庭医生学会

最佳候选人

既往存在一次子宫下段横切口分娩史 — 目前已有高质量的一致性证据显示，对于既往仅进行过一次剖宫产且采用的是子宫下段横切口的女性，在之后的阴道试产过程中，发生子宫瘢痕分离的风险极低；因此，TOLAC是一种合理的分娩方式选择[20,26]。对于这些女性，大量数据表明TOLAC的成功率接近60%-70%，预计子宫破裂的发生率约为0.7%[26]；对于具有其他特征(如，阴道分娩史)的女性，TOLAC的成功率更高。 (参见下文‘增加TOLAC成功可能性的特征’)

增加TOLAC成功可能性的特征 — 在不同的医疗机构及医务人员之间，TOLAC的成功率不同，可受各种产前、产时和非医学因素的影响(将在下文讨论)。

对于适合进行TOLAC的女性(参见上文‘最佳候选人’)，那些具有下列特点的女性成功率最高(超过80%)：

●在剖宫产之前或之后，存在一次成功的阴道分娩

●在孕龄小于等于40周时出现活跃的自然临产，且胎儿的大小适当

●既往剖宫产的指征是胎先露异常，或不大可能再次发生的其他指征

这些及其他可提高TOLAC成功可能性的特征将在下文作更详细的讨论。

●既往剖宫产的指征未再次出现–既往剖宫产的指征未再次出现可增加TOLAC成功的可能性。对于既往剖宫产的指征为胎先露异常、胎心率模式异常、产程进展停滞或头盆不称的女性，其TOLAC的成功率分别为75%、60%和54%[26,44]。

●阴道分娩史–与那些从未经阴道分娩的女性相比，对于在前次剖宫产前后具有一次阴道分娩的女性，其TOLAC成功的可能性明显更高：对于存在阴道分娩史的女性，其TOLAC成功的OR为3.90，95%CI 3.60-4.30；对于既往TOLAC成功的女性，其TOLAC成功的OR为4.76，95%CI 4.35-5.26[44-50]。

●人口统计学因素–西班牙裔、非洲裔美国人及亚裔女性更可能选择TOLAC，但与非西班牙裔白种女性相比，其TOLAC成功的可能性较低：非西班牙裔白种人、非洲裔美国人及西班牙裔女性TOLAC成功的OR值分别为：1、0.69和0.65[26,38,44,51-53]。

产妇的年龄越大、离异状态或受教育的时间少于12年，均与TOLAC成功的可能性降低有关[26,44,51,54]。

35岁以上的女性不太可能选择TOLAC；与更年轻的女性相比，她们尝试TOLAC成功的可能性更低，且更可能发生TOLAC相关的并发症[55]。

TOLAC成功的可能性随母体身高的增高而增加(母体的身高每增加5cm，TOLAC成功的OR为1.33，95%CI 1.28-1.37)；在肥胖的女性中，TOLAC成功可能性较低(对于BMI>30kg/m²的女性，TOLAC成功的OR 为0.55，95%CI 0.51-0.60)[38,44,56]。

●妊娠间隔时间大于6个月–妊娠间隔时间大于6个月较理想，因为妊娠间隔时间小于6个月是TOLAC过程中发生子宫破裂和母体并发症的一个独立危险因素。 (参见“妊娠间期和产科并发症”)

●无母体内科疾病–目前有关已有的母体内科疾病对TOLAC结局影响的数据尚不确定；几项有关已存在母体疾病的女性的队列研究报道，其TOLAC成功的可能性降低，这些疾病如高血压、糖尿病、哮喘、肾病和心脏病[44,45,52]。然而，在一项前瞻性研究中，对于具有这些内科疾病的女性，其TOLAC成功率的差异没有统计学意义[38]。

●入住产房时自然临产–当入住产房时，与正在引产或Bishop评分较低的女性相比，处于自然临产或Bishop评分较高的女性更可能成功TOLAC：对于自然临产、引产和催产的女性，其TOLAC成功的OR分别为1.0、0.50和0.68；对于入住产房时宫颈张开大于4cm的女性，其TOLAC成功的OR为2.56，95%CI 2.38-2.67[26,44]。

●胎儿体重小于4000g–当胎儿的体重大于4000g时，TOLAC成功的可能性减半(OR为 0.55，95%CI 0.49-0.61)[26,44,57,58]。

●在大学的附属医院分娩–在大学的附属医院或那些妇产科住院医师项目附属的医院，TOLAC的比率和成功率均更高[54,58,59]。与三级医疗中心或围产医疗中心相比，在私人医院或乡村医院分娩的女性尝试TOLAC的可能性较低；如果尝试，其TOLAC的成功率也较低[26]。例如，一项研究对美国加利福尼亚州不同医院机构的TOLAC成功率进行了比较，该研究报告(对母亲和胎儿的基线特征和医学特征进行校正后)，在私人非教学医院、公立医院、私人教学医院及健康维护机构中，TOLAC的成功率分别为14%、57%、60%和41%[60]。

可能的合适人选 — 有关在如下情况中发生子宫破裂的风险的数据更有限，这些数据是基于很少的或不一致的科学证据得出的[43]。ACOG推荐在进行个体化风险评估和咨询后，考虑存在如下情况的患者适合进行TOLAC[43]。

既往子宫下段纵切口 — 对于具有子宫下段纵切口史的女性，在20世纪80年代以来有关TOLAC结局的报告中，数据有限且没有定论。一项早期的研究报告，与那些存在子宫下段横切口史的女性相比，对于存在子宫下段纵切口史的女性，其在TOLAC过程中症状性子宫破裂的风险的差异没有统计学意义(1.0% vs 0.8%)[61]。相比之下，NICHD母胎医学网络组织的研究发现，根据既往剖宫产切口的类型，在TOLAC过程中子宫破裂发生率的差异具有统计学意义[35]。根据既往剖宫产切口的类型，在TOLAC过程中子宫破裂的发生率如下：子宫下段横切口为0.7%、子宫下段纵切口为2.0%、未知切口类型为0.5%；对于存在既往典型切口或倒置的“T”型或“J”型切口且因早产而就诊或拒绝再次剖宫产的女性，该发生率为1.9%。

对于存在有子宫下段纵切口史的女性，我们不进行TOLAC。

既往多次子宫下段横切口 — 一项系统评价和对5项既往剖宫产女性子宫破裂的队列研究进行的meta分析发现，与那些存在1次既往剖宫产的女性相比，对于在既往2次剖宫产后进行TOLAC的女性，其子宫破裂的风险显著更高(0.72% vs 1.59%)[62]。在上述所有5项研究中，2次剖宫产后子宫破裂的绝对危险度均升高，但其中2项研究中的差异没有统计学意义。

对于存在2次既往子宫下段横切口的女性，我们不进行TOLAC，但我们的处理方式并不具有普遍性。

子宫切口的类型不明 — 当对女性的后续妊娠进行管理时，并不总是可了解其既往剖宫产切口的类型。由于多数有剖宫产史的女性是因常见的产科指征进行子宫下段横切口手术的，一些作者建议根据该假设做出进行TOLAC的决定。该方法得到了NICHD母胎医学网络组织数据的支持，该研究发现，与那些已知既往进行的是子宫下段横切口的女性相比，对于既往剖宫产切口类型不明的女性，其子宫破裂的发生率相似(分别为0.7% vs 0.5%)[35]。

然而，一些剖宫产的指征可增加既往子宫纵切口的可能性，如离足月时间尚早的臀位分娩或横产式；因此，当评估患者子宫破裂的风险是否增加时，应考虑既往剖宫产的情况。

对于既往子宫切口类型不明的女性，我们不进行TOLAC，但我们的作法并不具有普遍性。

妊娠超过40周 — 研究一致发现，对于在孕龄大于40周时尝试TOLAC的女性，不太可能经阴道成功分娩[20,43,57,63]。此外，至少2项报道发现这些女性子宫破裂的风险为2%-3%[64,65]。作者们采取的做法是，与患者讨论这些问题，在宫颈成熟的前提下，于妊娠40周时进行人工破膜引产。

双胎妊娠 — 虽然大多数研究报道双胎妊娠的女性选择TOLAC的可能性明显不大，但该群体TOLAC的整体成功率和子宫破裂的风险与进行TOLAC的单胎妊娠女性相似[66-68]。ACOG认为对于曾有1次既往子宫下段横切口剖宫产的双胎妊娠女性，如果没有阴道分娩的禁忌证，适合进行TOLAC[69]。 (参见“双胎妊娠：临产与分娩”，关于‘有剖宫产史的阴道试产’一节)

巨大儿 — 根据任何定义鉴别出的可疑巨大儿，是决定选择TOLAC或ERCD时另一个需考虑的因素。虽然多数存在剖宫产史、阴道分娩史且估计胎儿体重约为4000g的女性进行TOLAC可获得成功，但我们建议胎儿体重大于4000g且没有阴道分娩史的女性不进行TOLAC，因为其TOLAC成功的可能性较低且出现不良产科结局的可能性较高，尤其是子宫破裂的风险增加[70-72]。

死胎 — (参见“Fetal death and stillbirth: Maternal care”)

不适合进行TOLAC的女性 — 大多数临床医生认为在如下情况下，TOLAC的风险大于其获益[43]：

高危子宫瘢痕 — 在TOLAC时可导致令人难以接受的子宫破裂高风险的既往剖宫产切口类型包括：经典型、T型或J型切口，以及经宫底切口或延伸至子宫肌层的子宫肌瘤切除术。如上所述，在NICHD母胎医学网络组织对TOLAC进行的研究中，对既往剖宫产子宫切口为经典型或倒T或J型女性的结局进行了评估，这些女性因早产而就诊或拒绝再次进行剖宫产[35]；其子宫破裂的发生率为1.9%。随后一项针对尝试TOLAC的女性的回顾性研究发现，与既往无子宫切口延伸的女性相比，对于在既往初次剖宫产时意外发生子宫切口延伸的女性，其子宫破裂的风险增加(1.5% vs 6.0%)[73]。

既往子宫破裂 — 据报道，对于曾发生局限于子宫下段破裂的女性，其再次妊娠分娩时子宫破裂的发生率较高，为6%[74-78]。对于存在子宫上段破裂史的女性，其再次妊娠分娩时子宫破裂的发生率可高达32%[74]。一项对之前25年的文献进行的评价显示，22例出现子宫破裂的女性之后再次妊娠[77]；其中20例在足月时进行了ERCD，另外2例分别在孕32周和孕35周时死于灾难性的子宫破裂。 (参见“再次剖宫产”，关于‘既往古典式子宫切口’一节)

如果计划在子宫破裂修补术后再次妊娠，至少应推迟至修补术后18-24个月，这是因为间接证据表明，如果两次妊娠之间间隔的时间较短，接受TOLAC的女性子宫破裂的风险增加。对于既往存在子宫破裂、典型剖宫产或因胎儿手术而进行子宫切开术的女性[79]，其再次妊娠时发生子宫瘢痕裂开或破裂的风险均增加，因此应在孕37周时通过ERCD分娩。 (参见“既往剖宫产后子宫破裂”)

既往子宫裂开 — 对于存在一次既往子宫瘢痕裂开并进行修补的女性，目前尚不清楚其再次妊娠时出现子宫破裂伴潜在灾难性结局的可能性。目前已有个别报道显示，在产前和产时子宫瘢痕修复术后均可再次成功妊娠，但上述报道的病例数较少，需更大规模的研究进行验证。虽然目前没有关于对既往子宫裂开女性处理方法的共识推荐，但作者不向这类患者提供TOLAC，而是计划在孕37周时进行ERCD[80,81]。 (参见“既往剖宫产后子宫破裂”，关于‘复发风险’一节)

前置胎盘、臀先露等 — 当存在标准的剖宫产指征时，例如前置胎盘或足式臀先露，应选择进行ERCD。

缺乏恰当的设施 — 当与设施有关的因素妨碍对子宫破裂的女性进行最佳治疗时，应进行ERCD；这些因素包括：可获得的外科、麻醉、护理及儿科医护人员和资源，以便可提供多次输血和血液制品(参见下文‘设备和人员’)。

临产和分娩的处理 — 对于进行TOLAC的患者，其产时处理与无子宫瘢痕的患者相似，但前者需对子宫破裂的征象进行更密切的监测，尤其是当使用子宫收缩剂时。

设备和人员 — 对于存在任何类型既往剖宫产切口的女性，可进行急诊剖宫产分娩是尝试TOLAC的必要条件。如上所述，ASA和ACOG的一项联合声明指出，TOLAC仅应在具备可立即获得合适资源的医疗机构中进行，这些资源包括设备和人员(产科麻醉、护理人员、可监控分娩并进行急诊剖宫产手术的医生、新生儿复苏所需的人员和设备)[17-19]。

在无法立即获得上述资源的情况下，ACOG推荐医护人员应与患者充分沟通，讨论缺乏立刻可用的医护人员所导致的影响[43]。产前的一种选择是转诊至另一家具备合适资源的医疗机构，以获得最佳结局。然而，即使在不能满足所有推荐条件的情况下，一些医生和患者仍可能选择进行TOLAC。对于所有病例，在缺乏立即可用资源的背景下，任何计划进行TOLAC的决定均仅应在产妇及其医护人员经过仔细考虑后作出。在这种情况下，这些讨论和计划均应在产科记录中备案。

产时监测 — 鉴于子宫破裂的风险增加，大多数专家推荐在TOLAC过程中持续监控子宫的活动和胎心率；目前尚无数据显示体外和体内监测方法相比，哪一种方法更优越[43]。没有必要监测子宫内压，因为这种方法对早期诊断子宫破裂并不敏感[82,83]。

对于无阴道分娩史的女性，其产程进展应与正常未经产的女性相似；对于有阴道分娩史的女性，其分娩模式与那些经产妇类似[84,85]。

引产和催产 — 某些计划进行TOLAC的女性会在临产发动前出现需提前分娩的母体或胎儿指征。目前尚无随机试验对ERCD与引产的利弊进行评估[86]；虽然没有确定性证据表明，对于既往剖宫产的女性，给予子宫收缩剂可增加子宫破裂的风险，但流行病学研究显示子宫收缩剂可增加子宫破裂的风险[35,87-89]。因此，我们建议对于进行TOLAC的女性，需谨慎进行引产或催产，尤其是对于那些子宫瘢痕的类型不明、宫颈成熟度较差或孕龄大于40周的女性[57,90,91]；然而，这些女性并不具备引产或催产的强禁忌症。

引产 — 如果宫颈扩张且成熟度良好，我们首选进行人工破膜引产。在一项实践公告中，ACOG认为对于进行TOLAC的女性，可选择采用缩宫素或机械性方法引产[43]。我们赞同ACOG及其他学者的观点：对于存在既往子宫切口的晚期妊娠女性，不应使用米索前列醇(前列腺素E1)促进宫颈成熟或用于引产，也强烈反对使用其他前列腺素类药物[43,92-95]。

对于存在既往剖宫产史的女性，进行引产的两个顾虑是在观察性研究中显示，引产可增加子宫破裂的风险且TOLAC成功的可能性较低。有阴道分娩史或宫颈成熟度较好(如，Bishop评分>6)可增加通过引产TOLAC成功的可能性。引产的方法也可影响结局：与前列腺素类药物相比，如果采用缩宫素或机械性方法引产，子宫破裂的风险似乎更低。这些内容将单独详细讨论。 (参见“既往剖宫产女性的宫颈成熟和引产”)

目前的共识意见推荐：对于存在2次剖宫产史的女性，不进行引产[36]。

缩宫素催产 — 对于在活跃期不遵循普遍公认的产程进展标准的女性，应在恰当的情况下进行缩宫素催产或再次剖宫产。虽然缺乏高质量的数据，但鉴于发生子宫破裂的频率相对较低，ACOG支持对于存在剖宫产史的女性使用缩宫素进行催产[43]。

在TOLAC过程中，使用缩宫素催产导致子宫破裂风险的相关数据并不一致。3项大型观察性研究显示，催产可增加了子宫破裂的风险(OR 2.3-14，实际子宫破裂率为0.9%-1.9%)[35,96,97]；另2项研究未发现子宫破裂的风险增加[98,99]。子宫破裂的发生数低且在催产前使用了前列腺素类似物促进宫颈成熟，这些均影响根据上述结果得出确定性结论。

目前尚不清楚对于进行TOLAC的女性，是否应修改缩宫素的使用方案，或应设定一个剂量上限；对该问题尚未进行广泛评估。一项病例对照研究显示，子宫破裂的风险与缩宫素的剂量呈正相关，作者建议缩宫素的剂量上限为20mU/min[87]。另一项研究发现，子宫破裂的风险主要与过度刺激有关[88]。由于在这些研究中，子宫破裂的发生率较低，这限制了其检测剂量相关性子宫破裂风险较小差异的能力。

虽然对于产程进展停滞的诊断，与子宫无瘢痕的女性相比，临床医生一般对TOLAC女性的诊断阈值较低，但目前并没有循证指导意见。基于专家共识，法国妇产科学会建议在进行剖宫产前，活跃期产程进展停滞的总持续时间不应超过3小时[36]。

子宫破裂的临床表现、诊断和处理 — (参见“既往剖宫产后子宫破裂”)

镇痛和麻醉 — 在分娩过程中，硬膜外麻醉或许可用于提供充分镇痛[43]。硬膜外麻醉似乎不会掩盖子宫破裂的症状和体征，也不会降低TOLAC成功的几率[100]。

羊膜腔灌注术处理变异减速 — 一项对观察性研究进行的系统评价发现，在子宫无瘢痕且产程中出现变异减速的女性中，羊膜腔灌注术可减少剖宫产率并改善某些新生儿结局[101]；该系统评价没有检测出发生罕见但严重不良反应的风险。有关TOLAC女性进行羊膜腔灌注术的研究数据更少[102-105]，目前已有这类患者发生子宫破裂的报道[103-105]，但尚不清楚与进行TOLAC且产程中出现变异减速，但未进行羊膜腔灌注术的女性相比，其子宫破裂和剖宫产的发生率是否不同。鉴于缺乏有关安全性和有效性的数据，本文作者及章节编辑不对进行TOLAC的变异减速女性进行羊膜腔灌注术。

分娩时探查子宫 — 一些临床医生推荐在无并发症的TOLAC成功后常规探查子宫，而另一些医生仅当存在标准产科指征(例如胎盘滞留或子宫出血)时探查子宫[106]。虽然没有数据显示常规探查子宫对识别无症状性子宫裂开或判断是否需进行子宫修补术具有价值，但作者在无并发症的TOLAC成功后会常规进行子宫探查。

总结与推荐

●对于既往有过剖宫产的妊娠女性，必须在择期再次剖宫产(ERCD)和剖宫产后阴道试产(TOLAC)之间进行选择。有关分娩方式的选择很复杂，但必须在每名女性与其医生充分讨论后由该女性决定(表 3)。最终的评估取决于女性本人的临床情况、其对各种相关风险的承受能力，以及当需要时可在一家具备急诊剖宫产能力的医疗机构分娩的能力。 (参见上文‘患者咨询’)

●在一个假设的组中包括100,000例在足月时进行剖宫产后阴道试产(TOLAC)而不是择期再次剖宫产(ERCD)的女性，该组中孕产妇的死亡数将减少9例，而子宫破裂和新生儿死亡数将分别增加650例和50例。就进行TOLAC的女性的绝对危险度而言，1000例尝试TOLAC的孕产妇中将发生1例新生儿死亡或严重神经损伤。具体来说，100例阴道试产的孕产妇中将出现1例子宫破裂，10例子宫破裂中将出现1例新生儿死亡或神经损伤。 (参见上文‘TOLAC和ERCD的风险和获益’)

●剖宫产后阴道试产(TOLAC)成功与否取决于首次进行剖宫产的指征。对于有TOLAC成功史、阴道分娩史、因非顶先露进行剖宫产史和自然临产的女性，成功率较高。对于既往因产程停滞或胎心率异常而进行剖宫产、无阴道分娩史和有引产史的女性，其预后尤其差。然而，目前尚无完全可靠的方式可预测何种情况下TOLAC将失败。 (参见上文‘增加TOLAC成功可能性的特征’)