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引言 — 横纹肌溶解症是以肌肉坏死和肌细胞内容物释放进入血液循环为特征的一种综合征。以肌酸激酶(creatine kinase, CK)水平显著升高为典型表现，并且可能出现肌肉痛和肌红蛋白尿。病情的严重程度可以从无症状的血清肌酶升高直至出现与酶学极度升高、电解质紊乱和急性肾损伤相关的威胁生命的病情。

横纹肌溶解症的病因将总结在此。横纹肌溶解症的临床表现和诊断；横纹肌溶解症导致的急性肾损伤的临床特征和诊断；横纹肌溶解症患者的处理，包括预防急性肾损伤和相关的代谢性并发症发生的方法以及急性骨筋膜室综合征的预防和处理将会单独详细讨论。 (参见“横纹肌溶解的临床表现与诊断”和“血红素所致急性肾损伤(急性肾衰竭)的临床特征及诊断”和“血红素诱导性急性肾损伤(急性肾衰竭)的预防和治疗”和“挤压相关急性肾损伤(急性肾衰竭)”和“肢体的急性骨筋膜室综合征”)

病理生理学 — 横纹肌溶解症的临床表现和并发症是由肌细胞死亡造成的，肌细胞死亡可能由多种初发事件中的任一种引起。损伤的最终共同途径是细胞内胞浆和线粒体游离的钙离子增加。这可能是由于作为细胞能量来源的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)耗竭和/或质膜的直接损伤和破裂引起[1,2]。而后者也导致ATP耗竭。

细胞内钙增加导致蛋白酶活化、骨骼肌细胞收缩增加、线粒体功能障碍以及活性氧生成，最终引起骨骼肌细胞死亡[1]。ATP耗竭引起Na⁺/K⁺-ATP酶及Ca²⁺ATP酶功能障碍，这些酶对于维持肌细胞完整性是必不可少的。ATP耗竭导致肌细胞损伤并释放出肌细胞内容物，包括肌酸激酶以及其他肌酶、肌红蛋白和各种电解质。

病因 — 引起横纹肌溶解症的潜在病因多种多样[3-6]；这些病因大致可以分为三类(表 1)：

• 创伤性或肌肉挤压(例如，挤压综合征或长期制动)
• 非创伤劳累性(例如，未经训练的个体过度劳累、体温过高或代谢性肌病)
• 非创伤非劳累性(例如，药物、毒物、感染或电解质紊乱)

通常可以依据病史或疾病出现前的即时情况明确特定病因，如挤压伤、昏迷或癫痫发作后状态、外科手术后创伤或超常规的强体力活动。然而，另外一些患者不能立刻明确病因，但可以通过仔细询问病史、体格检查及实验室评估明确病因[4,5,7]。下面的章节将分别对三大类的特定病因进行详细讨论。

两项大型的住院患者系列研究说明了横纹肌溶解症患者中不同病因的相对频率[3,4]。其中一项病例数较多、较新的研究发现了475例患者中最常见的病因为外源性毒素(46%)，其中包括酒精和违禁药物(34%)和医用药物(11%)[4]。在这项研究中，潜在肌病或肌肉代谢缺陷占10%，通常是独立的致病因素。有基础肌病或肌肉代谢缺陷的患者复发率(26%)比其他病因的患者复发率高，但是抗精神病药恶性综合征除外，此病与有基础肌病或肌代谢性缺陷的患者的复发率相似。 (参见下文‘药物’)

在两项大型研究中高达60%的患者存在不止一个致病因素；然而3%-7%的患者未明确病因[3,4]。其他病例数超过50例的系列研究还包括一项针对感染因素致病的患者进行的研究[8]和另一项仅限于对肌酸激酶(CK)显著升高的患者进行的研究[9]。

创伤或肌肉挤压 — 创伤或肌肉挤压是横纹肌溶解症的常见病因，可见于以下情况：

• 多发性创伤患者的挤压综合征，尤其见于车祸后困在车内或地震中困于倒塌建筑物中的个体[10-13]。此类患者多数也出现骨筋膜室综合征。 (参见“挤压相关急性肾损伤(急性肾衰竭)”)
• 用力摆脱束缚者、遭受拷打的受害者或受虐待儿童[14,15]
• 任何原因引起的昏迷所导致的制动，或是清醒状态下被迫数小时保持一个体位导致的制动，如髋关节骨折的老年患者[16,17]
• 由于在长时间手术过程中保持体位，造成肌肉持续受压的外科手术[13,18,19]，或是因为骨科或血管重建过程中需要使用止血带造成血管闭塞的外科手术[13,20]
• 急性下肢骨筋膜室综合征，胫骨骨折是其最常见的原因(参见“肢体的急性骨筋膜室综合征”，关于‘流行病学和危险因素’一节)
• 高压电击伤(例如，闪电击中或接触高压电源)或大面积Ⅲ度烧伤，可直接导致肌纤维损伤[2,21] (参见“环境所致电击伤”)

非创伤劳累性横纹肌溶解症 — 肌肉正常的个体中，当肌肉的能量供应不能满足需求时会发生横纹肌溶解症。例如，极度劳累或肌肉氧合功能受损的情况下劳累，包括代谢性肌病。

身体劳累后常出现亚临床肌红蛋白血症、肌红蛋白尿和血清CK升高。例如，一次99千米的超级马拉松比赛中，44名参赛者中有25名(57%)发生了肌红蛋白血症[22]。血清CK水平升高至赛前的16倍，平均水平达到2060U/L。5名参赛者尿中检测到肌红蛋白，但并没有发生急性肾损伤。另一项研究显示，在基础训练的最初6日，337名部队新兵中39%发生了肌红蛋白血症，但无一人出现色素尿或报告肌肉症状[23]。

身体过度劳累时可能出现大量的横纹肌溶解，尤其是出现以下一项或多项危险因素时：

• 未经体能训练者。
• 在极度炎热、潮湿的环境中活动，可能导致劳力性热射病[24,25]。 (参见“成人重度非劳力性过热(经典热射病)”)
• 通过出汗散发热量的正常途径受损，例如使用抗胆碱能药物或身着沉重的橄榄球装备[25,26]。 (参见“成人重度非劳力性过热(经典热射病)”)
• 高海拔运动者出现镰状细胞特征，此种情况下氧分压下降引起红细胞镰变，继而发生血管闭塞和肌肉缺血[27,28]。 (参见“Sickle cell trait”, section on ‘Rhabdomyolysis and sudden death during strenuous physical activity’)
• 出汗导致钾丢失造成低钾血症[29,30]。此种情况下，钾调节骨骼肌血流方面发挥的作用似乎在发病机制中很重要[31]。在运动过程中，通常肌肉灌注会适当增加以满足能量需求的增加。这种充血反应部分通过骨骼肌细胞释放钾进行调节。随后，局部钾浓度升高引起血管舒张，增加了局部血流量[31,32]。然而，钾缺乏时细胞释放钾受损。因此，血流量增加较少，可能导致肌肉痉挛、缺血性坏死以及横纹肌溶解[31]。低钾血症诱发的肌肉代谢受损也可能加重肌肉功能障碍[30]。

即使没有这些危险因素，接受过训练的个体身体劳累后也能出现横纹肌溶解症[22,33]。

此外，病理性运动过度状态可以导致肌肉正常的个体发生横纹肌溶解症[3,34]。例如：

• 癫痫大发作
• 震颤性谵妄
• 精神病激越
• 苯丙胺过量

代谢性肌病 — 横纹肌溶解症可发生在肌肉异常的患者，例如有糖原分解、糖酵解或脂质代谢方面的遗传性疾病的患者(表 2)。这些疾病将会单独详细讨论。 (参见“脂类与嘌呤代谢性疾病导致的代谢性肌病”和“葡萄糖和糖原的遗传性代谢病概述”)

代谢性肌病在总体横纹肌溶解症的病因中所占比例极小，但在劳累后反复发作的横纹肌溶解症患者中则是相对常见的原因[35,36]。在一组纳入77例评估为“特发性”肌红蛋白尿的患者进行肌肉活检的研究中发现，36例患者(47%)缺乏某种特定酶类[36]。肉碱棕榈酰基转移酶缺乏最为常见，36例患者中17例缺乏此酶，其次是肌磷酸化酶缺乏 (McArdle病)，36例患者中有10例。 (参见“脂类与嘌呤代谢性疾病导致的代谢性肌病”，关于‘脂肪酸转运缺陷’一节和“肌肉磷酸化酶缺乏症(糖原累积病Ⅴ型，McArdle病)”)

代谢性肌病出现肌肉坏死的确切机制尚未阐明，但可能是由于运动时肌肉产能不足导致ATP和磷酸肌酸耗竭。因此肌细胞完整性的维持受损[37]。(参见“对代谢性肌病的认识”，关于‘肌红蛋白尿和横纹肌溶解’一节和“肌肉能量代谢”和‘病理生理学’)

由于呼吸链酶缺陷引起线粒体肌病患者劳累后发生横纹肌溶解症也有报道[38]。

极度炎热和体温调节障碍 — 横纹肌溶解症可能和与热射病相关的体温过高同时出现(参见上文‘非创伤劳累性横纹肌溶解症’)。体温调节异常或极度炎热情况下引起横纹肌溶解症的其他原因包括:

• 恶性高热—横纹肌溶解症被认为是围手术期出现恶性高热的晚期表现。其易感性通常由于ryanodine受体遗传性异常造成。此受体异常使钙从肌质网不受调控地进入细胞内间隙。使用吸入性麻醉剂是最常见的诱发因素。钙持续升高导致肌肉持续收缩，造成ATP耗竭，从而导致高钾血症和横纹肌溶解症。(参见“Susceptibility to malignant hyperthermia: Evaluation and management”和“恶性高热：临床诊断与急性危象的处理”)
• 抗精神病药恶性综合征—抗精神病药恶性综合征是一种使用抗精神病药物和抗帕金森病药物后出现高热(伴有或不伴有全身肌肉收缩或震颤)的疾病。已经有引起横纹肌溶解症的报道[39]。 (参见“神经阻滞剂恶性综合征”)
• 溺水/低体温—长时间浸泡后可以发生伴有肌红蛋白尿性急性肾衰竭的横纹肌溶解症[40]。此种情况下横纹肌溶解症的机制可能因为体温过低合并肌肉损伤，这是由于血管明显收缩或过度颤抖和/或全身性缺氧所致。 (参见“淹溺(淹没损伤)”)

非劳累非创伤性横纹肌溶解症 — 非劳累非创伤性横纹肌溶解症的原因包括药物和毒物、感染、电解质紊乱、内分泌疾病、炎症性肌病以及其他原因[2,4-6]。

药物 — 大量的处方药和药物滥用可导致横纹肌溶解症[5]。除酒精外，其他致病的滥用药物还包括海洛因、可卡因、苯丙胺、美沙酮和D-麦角酰二乙胺(D-lysergic acid diethylamide, LSD)。在一项大型系列研究中，最常见的致横纹肌溶解症的处方药物为抗精神病药物，其次为他汀类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、齐多夫定、秋水仙碱、锂剂、抗组胺药及一些其他药物[4]。

违禁药物和处方药通过几种不同的作用机制引起横纹肌溶解症[41,42]:

• 酒精、阿片类药物过量或其他中枢神经抑制剂引起的昏迷导致制动及肌肉受压缺血。
• 一些药物，包括他汀类药物和秋水仙碱，具有直接的肌肉毒性。此外，对存在其他诱发因素，如甲状腺功能减退症或炎症性肌病的患者，他汀类药物可以增加这些患者发生横纹肌溶解症的风险[43-45]。 (参见“他汀类药物相关性肌病”)
• 药物诱导的激越状态、药物诱导的癫痫发作、肌张力异常反应以及可卡因诱导的高热与肌肉能量需求过多有关。 (参见“药物诱导性肌病”，关于‘可卡因’一节)
• 药物间相互作用或许是某些患者发生横纹肌溶解症的原因。药物间相互作用的本质有所不同。例如，一些药物干扰他汀类药物的清除，导致他汀类药物血浆水平升高；抑制他汀类药物清除的药物包括大环内酯类抗生素(如红霉素)、环孢霉素、吉非贝齐和一些用于治疗HIV感染的蛋白酶抑制剂。 (参见“药物诱导性肌病”和“他汀类药物相关性肌病”)
• 对使用药物的个体，可能存在多种机制导致肌肉损伤；例如，酗酒合并横纹肌溶解症患者可能是由于低钾血症、低磷血症、昏迷、激越和直接肌肉毒性共同引起。
• 用于减肥或增强身体机能的膳食补充剂，通常含有多种成分，可能由于代谢应激而导致横纹肌溶解症[46,47]。在一项报道中，其他方面健康个体的在力量训练中使用营养补充剂引发横纹肌溶解症[46]。含有麻黄、肌酸和大剂量咖啡因的营养补充剂与本病相关，但据报道，使用不含这些化合物的补充剂的患者同样出现了横纹肌溶解的情况[47]。
• 采用隔离肢体灌注治疗局部复发的黑色素瘤患者中，横纹肌溶解症可以作为治疗并发症出现[48,49]。损伤的程度取决于采用的特定药物及包括缺血和体温过高等其他可能因素。 (参见“皮肤黑色素瘤：局部复发的处理”)

毒物 — 横纹肌溶解症可因暴露于药物以外的毒物引起[5]。这些毒物包括：

• 代谢性毒物，如一氧化碳，可导致肌肉能量产生不足(参见“一氧化碳中毒”)
• 蛇毒，某种毒蛇咬伤后导致，在亚洲、非洲和南美洲最常报道[50,51]
• 昆虫毒液，包括黄蜂和蜜蜂蛰伤[5,52,53]
• 毒蕈中毒[54-57]

感染 — 横纹肌溶解症与各种病毒性或细菌性感染有关[8,58-60]。

与横纹肌溶解症相关的急性病毒感染包括：流感病毒A和流感病毒B、柯萨奇病毒、EB(Epstein-Barr)病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、腺病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒和巨细胞病毒[58-60]。 (参见“病毒性肌炎”，关于‘病毒性肌炎伴横纹肌溶解’一节)

由于难以在受累肌肉中一致证实病毒的存在，所以病毒感染导致肌肉损伤的机制尚未确定。

与横纹肌溶解症相关的其他感染包括：

• 细菌性化脓性肌炎[61](参见“化脓性肌炎”)
• 多种微生物引起的细菌感染，包括军团菌、兔热病、链球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、钩端螺旋体病、贝氏立克次体(Q热)和葡萄球菌感染[5,8]
  
  对于无直接肌肉感染的败血症患者，肌肉损伤可能是由于毒素或毒素相关的发热、寒颤和脱水引起[62,63]。中毒性休克综合征，最常由循环中的链球菌或葡萄球菌外毒素引起，也可能导致横纹肌溶解症[64,65]。 (参见“链球菌中毒性休克综合征的流行病学、临床表现和诊断”和“金葡菌中毒性休克综合征”)
• 人粒细胞无形体病(埃立克体病)[66]
• 恶性疟疾[67]

电解质紊乱 — 横纹肌溶解症与多种电解质紊乱有关，特别是低钾血症[68,69]和低磷血症[70,71]。低磷血症常见于酗酒者和使用不含磷酸盐补充剂的静脉输入营养液的患者[70]。有报道描述了糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖症导致的高渗相关的横纹肌溶解症病例，低磷血症可能增加了一些患者发生横纹肌溶解症的风险[72-74]。 (参见“成人低钾血症的临床表现和治疗”，关于‘严重的肌无力或横纹肌溶解’一节和“低磷血症的症状和体征”，关于‘骨骼肌和平滑肌’一节和“成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态：治疗”，关于‘磷酸盐缺乏’一节)

在运动过程中肌细胞释放钾通常能调节血管舒张，适当增加肌肉的血流量。严重低钾血症(血清钾低于2.5mmol/L)导致的钾释放减少，运动时肌肉血流量相应减少，从而促进横纹肌溶解症的发展。

在低钾血症性和低磷血症性的横纹肌溶解症中，由于肌肉坏死，细胞内储存的这些电解质释放，此时血清钾和磷水平，可能低估或掩盖了潜在的体内电解质耗竭的情况[70]。

其他电解质紊乱也偶尔与横纹肌溶解症相关。包括低钙血症[75]、主要由于原发性烦渴导致的低钠血症[76,77]以及高钠血症[78,79]。

内分泌疾病 — 一些内分泌疾病，包括糖尿病和甲状腺疾病，与横纹肌溶解症相关，有时与其他病因联合致病。正如上一节所述，糖尿病酮症酸中毒、非酮症高血糖症都与横纹肌溶解症有关，至少有一部分是由于在此种情况下磷缺乏和其他电解质紊乱[72-74]。

甲状腺功能减退的患者常伴有肌痛和轻至中度血清CK升高。此外，发生明显横纹肌溶解症，同时使用他汀类药物治疗可能是一个危险因素。 (参见“甲状腺功能减退性肌病”，关于‘横纹肌溶解’一节)

其他一些内分泌疾病中也偶有描述出现横纹肌溶解症。包括甲状腺功能亢进[80]和嗜铬细胞瘤[81]。

炎症性肌病 — 炎症性肌病、皮肌炎和多发性肌炎患者发生横纹肌溶解症的报道较少[82-84]。 (参见“成人皮肌炎与多发性肌炎的临床表现”)

其他因素 — 少数患者的横纹肌溶解症与其他一些情况相关:

• 哮喘持续状态，由于呼吸肌过度疲劳和/或全身肌肉缺氧引起的肌肉损伤[85]
• 重症监护病房需要机械通气的危重患者使用非去极化肌肉阻滞剂。一种假设认为：潜在疾病状态、给予高剂量糖皮质激素或出现危重病相关的其他因素，都可引起肌肉损害，肌肉对这种损害是“待发的”[86]。(参见“神经肌肉阻断药在危重患者中的应用”)
• “毛细血管渗漏综合征”是一种罕见的疾病，表现为突然的、反复发作的毛细血管通透性显著增加，引起液体从血管内向组织间隙转移。这种转移导致明显水肿、肢体肿胀并可能引起骨筋膜室综合征、血容量减少、低血压，并在某些情况下引发横纹肌溶解症[87,88]。 (参见“特发性系统性毛细血管渗漏综合征”)
• 突然停用γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA)激动剂巴氯芬，可导致严重的肌肉痉挛和肌肉坏死，特别是鞘内注射给药时尤易发生[89,90]

总结与推荐

• 横纹肌溶解症的临床表现和并发症是由于肌细胞死亡伴随肌细胞内容物释放到循环中造成的。 (参见上文‘引言’和‘病理生理学’)
• 诸多可能导致横纹肌溶解症的原因大致可分为3类(表 1) (参见上文‘病因’)：

• 创伤性或肌肉挤压(参见上文‘创伤或肌肉挤压’)
• 非创伤劳累性(参见上文‘非创伤劳累性横纹肌溶解症’和‘代谢性肌病’和‘极度炎热和体温调节障碍’)
• 非创伤非劳累性—(参见上文‘非劳累非创伤性横纹肌溶解症’和‘药物’和‘感染’和‘电解质紊乱’和‘内分泌疾病’)

• 引起横纹肌溶解的最常见病因是药物和毒素，包括降脂药物、酒精和可卡因。创伤和过度运动也是相对常见的原因。多数患者有一个以上的致病因素，少于10％的患者无明确病因。与炎症性肌病相关的横纹肌溶解症罕见。(参见上文‘病因’和‘炎症性肌病’)