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引言 — 开始哮喘治疗是基于对哮喘初始严重程度的评估，而对于已接开始受治疗的患者，治疗是基于对哮喘控制的评估。评估12岁以下儿童的初始哮喘严重程度，确定何时开始每日控制治疗，以及评估和监测控制水平以确定是否需要调整治疗，相关内容将在此讨论。

美国国家哮喘教育和预防项目(National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP)专家小组于2007年公布的指南对0-4岁和5-11岁慢性儿童哮喘的管理提供了推荐，我们处理儿童哮喘的方法基于这一指南[1]。他们对青少年和成人哮喘管理的推荐，以及关于12岁以下哮喘儿童控制药物和快速缓解药物使用的详细讨论参见其他专题。 (参见“青少年和成人间歇性哮喘及轻度持续性哮喘的治疗”和“青少年和成人中度持续性哮喘的治疗”和“12岁以下儿童的哮喘：使用控制药物治疗持续哮喘”和“12岁以下儿童哮喘：急性症状的急救治疗”)

12岁以下儿童哮喘的初始评估和诊断，以及儿童哮喘急性发作的管理将单独讨论。对所有年龄段患者哮喘管理的一般概述，以及触发因素的识别与规避，也参见其他专题。 (参见“12岁以下儿童的哮喘：初始评估和诊断”和“儿童哮喘急性发作的急诊科治疗”和“儿童哮喘急性发作：住院患者处理”和“哮喘管理概述”和“控制诱发因素以加强哮喘管理”)

评估未接受每日治疗患者的严重程度 — 哮喘的严重程度是疾病的固有强度。对于已确诊为哮喘的患者，初始评估以进行严重程度分类开始，因为治疗类型、数量和治疗计划的选择要符合哮喘严重程度水平。在诊断哮喘后，或是患者首次就诊时(一般是在患者使用某些类型的长期控制性药物之前)，立即进行该评估。值得注意的是，即使是轻度哮喘的儿童也可能有严重的发作。 (参见“12岁以下儿童的哮喘：初始评估和诊断”)

根据目前受损情况和未来风险情况进行评估(表 1A-B)[2]。

用于确定受损的因素有：

●根据患者/照料者的回忆，在过去2-4周内，患者症状出现的频率、夜间觉醒情况，以及使用短效β受体激动剂控制症状(不是用于预防运动诱发的症状)的情况。

●根据患者/照料者的回忆，在过去2-4周内，患者症状影响其正常活动的程度。

●能进行肺量计检查的儿童的肺量计检查结果。

风险评估，主要是根据患者/照料者回忆在过去一年内发生的需要口服糖皮质激素治疗的哮喘发作次数，但也要考虑到每次哮喘发作的严重程度和自上次发作以来的时间间隔。

哮喘的严重程度由所测定的最严重的分类来确定。例如，一例患儿每周约4日有症状，每周约3日使用短效β受体激动剂，正常活动轻微受限，在过去一年因急性发作仅使用了一个疗程的口服糖皮质激素(所有这些均分类为“轻度”)，但1个月中有4次夜间觉醒(分类为“中度”)，则认为哮喘的严重程度为中度。

如果评估是在患者进行哮喘急性发作治疗就诊期间进行的，则让患者回忆这次发作前的一段时间内的症状和短效β受体激动剂的使用情况就足以确定目前的受损情况，下次随访时可再次评估。 (参见“哮喘管理概述”，关于‘哮喘治疗目标’一节)

对已经在接受控制性药物治疗的儿童的哮喘控制及严重程度的评估，即为在每日治疗时获得哮喘控制的困难程度，将在下文讨论。 (参见下文‘评估接受每日治疗的患者的严重程度’和‘控制的评估’)

开始治疗 — 在未进行长期控制性药物治疗时的哮喘严重程度，决定了需要哪一“步”或哪种水平的初始治疗(表 1A-B和图 1A-B)。对于5岁以下的儿童，还应考虑到其他因素，包括发生持续性哮喘的风险。间歇发作的哮喘患者仅需偶尔使用快速缓解药物，而任何严重程度的持续性哮喘患者都应开始每日控制性治疗。如何决定使用哪种(些)具体药物治疗，将单独作更详细的讨论。 (参见上文‘评估未接受每日治疗患者的严重程度’和“12岁以下儿童哮喘：急性症状的急救治疗”和“12岁以下儿童的哮喘：使用控制药物治疗持续哮喘”)

0-4岁儿童 — 对于0-4岁的儿童，根据症状和发作的严重程度、发作的频率和随后发生哮喘的风险来决定是否启动控制性药物治疗(表 1A)。

我们同意NAEPP对具有发生持续性哮喘高风险的儿童启动控制性治疗的推荐。这类儿童包括那些在过去一年中不少于4次喘鸣发作，且每次喘鸣发作持续1日以上，以及具有以下任何1项的儿童[3,4]：

●具有以下1项—父母有哮喘史，临床医生诊断的特应性皮炎，以及有气源性致敏原敏化的证据。

或者

●具有以下2项—有食物敏化的证据、外周血嗜酸性粒细胞不低于4%，以及与感冒无关的喘鸣。

我们也建议以下儿童开始控制性药物治疗[1]：

●持续超过4周的时间内每周超过2日需快速缓解药物治疗的0-4岁儿童。

●在间隔小于6周的时间发生重度发作，或在6个月内有2次或以上的需要全身用糖皮质激素治疗的发作的婴儿和年幼儿童。

●发生重度发作的间歇性疾病患儿，尤其是在他们可能暴露于已知触发因素(如季节性花粉或呼吸道病毒)期间[5]。

5-11岁儿童 — 我们同意NAEPP对5-11岁具有持续性哮喘的所有儿童开始控制性药物治疗的推荐，持续性哮喘是根据症状频率、短效β受体激动剂的使用、正常活动受损，以及未来发作风险界定的(表 1B)[1]。

评估接受每日治疗的患者的严重程度 — 对于已接受每日控制性哮喘治疗的患者，评估哮喘控制程度(而非哮喘严重程度)更有用。因此，美国胸科学会和欧洲呼吸学会的联合工作小组也推荐，除了上文讨论的严重程度部分外，也将哮喘严重程度定义为接受每日治疗时获得哮喘控制的困难程度[2]。 (参见上文‘评估未接受每日治疗患者的严重程度’和‘控制的评估’)

基础表型、环境和家庭作用因素(包括吸烟)、治疗依从性、给药技术和共存疾病都可能影响严重程度。

重度哮喘患者可能包括未行治疗的患者、难以治疗的患者，以及进行最大程度的治疗但对治疗仍抵抗的患者[6,7]。例如，如果儿童每日采用数种药物治疗仍控制不佳或控制良好但需3种控制性药物来维持哮喘控制，则认为其具有重度哮喘。

控制的评估 — NAEPP推荐，将哮喘控制定义为治疗减少或消除哮喘表现的程度[2]。这包括对上述受损和风险内容的评估，以及对治疗相关的不良反应的评估(表 2A-B)。存在持续性哮喘症状(受损方面)是重度哮喘发作(风险方面)的一个危险因素，但两者的预测因子不同[8]。 (参见上文‘评估未接受每日治疗患者的严重程度’)

对于已确诊哮喘的患者，随访时获得的病史信息有助于确定是否得以充分控制，以及未来发作的风险。突出的病史点包括：

●用药和其他治疗

●医疗资源的利用情况

●学校出勤和表现

●体力活动

●心理社会因素

使用标准化的问卷[如哮喘控制测试(Asthma Control Test, ACT)或哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire)]可帮助采集上述信息[9]。儿童ACT(图 2)已经过验证可用于4-11岁的儿童[10]。儿童呼吸和哮喘控制问卷(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids, TRACK)已经过验证可用于学龄前儿童。该工具评估哮喘控制的局限(症状负荷、活动限制和支气管扩张药物的紧急使用)，并且是首个也可评估风险(在过去12个月中口服糖皮质激素)的工具[11-13]。哮喘APGAR[活动(Activities)、持续的触发因素(Persistent triGgers)、哮喘用药(Asthma medications)和对治疗的反应(Response to therapy)]系统，包括患者/父母完成的问卷和采用问卷的回答来指导哮喘治疗的流程方法[14]。除评估哮喘控制外，问卷还收集关于“可操作性项目”的信息，如哮喘诱发因素、治疗依从性、药物吸入技术，以及患者/父母对治疗反应的看法。研究发现，哮喘APGAR系统与ACT相比，同样可评估哮喘控制。该工具似乎颇具前景，其可提供额外的指导帮助临床医生改善哮喘治疗，但在其常规应用于临床治疗之前还需要进一步的研究。

除了仔细评估症状和药物使用外，肺功能检查也被推荐用于评估哮喘控制(对于能充分完成该项检查的儿童)。呼出气一氧化氮(exhaled nitric oxide, eNO)浓度的测定也可能有用，但这种工具对于大多数临床医生来说都不是现成常备的。 (参见“12岁以下儿童的哮喘：初始评估和诊断”，关于‘肺量计检查’一节和“12岁以下儿童的哮喘：初始评估和诊断”，关于‘辅助检查’一节)

未达到最佳的哮喘控制与哮喘控制性药物的使用不充分有关[15]。导致哮喘控制不佳的其他潜在可改变因素包括：父母对哮喘控制性药物改善哮喘症状的预期较低，以及高度担忧竞争性的家庭优先事项，如工作、金钱、安全、人际关系和其他家庭成员的健康。

监测和给药调整 — 在开始控制性治疗后，应对患者进行再评估，以确定治疗的有效性。对于诊断为中至重度持续性哮喘的患者，进行再评估合理的间隔时间为2-4周；对于轻度持续性哮喘患者，则为4-6周，因为通常需要2-6周的时间来充分评估机体对某一具体干预的反应(表 1A和表 1B)。接下来的就诊频率则由哮喘控制水平决定(表 2A和表 2B)。哮喘控制良好的患者可每1-6个月随访1次，以确定是继续同一治疗方案还是升级或降级治疗(图 1A和图 1B)。反之，哮喘未得以充分控制或控制极差的患者，应分别于2-6周时或2周时进行随访，以评估他们对升级治疗的反应。 (参见上文‘控制的评估’)

控制性药物治疗可在任何时间升级(表 2A-B和图 1A-B)。升级治疗的选择包括：增加吸入性糖皮质激素药物的剂量、加用一种长效β受体激动剂(long-acting beta agonist, LABA)，或者加用一种白三烯受体拮抗剂(leukotriene-receptor antagonist, LTRA)[16]。当选择升级治疗时，应考虑到每一种药物的潜在问题，并和患者及其家庭成员进行讨论，这些潜在问题包括：孟鲁司特可能引起行为改变，大剂量吸入性糖皮质激素可能影响骨骼和抑制肾上腺，以及说明书上关于长期使用LABA的黑框警示等。这些问题将在具体药物专题和其他专题单独作更详细的讨论。确定使用哪种控制性治疗也将单独作更详细地讨论。 (参见“哮喘治疗中影响5-脂氧合酶途径的药物”，关于‘不良反应’一节和“吸入性糖皮质激素的主要副作用”和“关于在治疗哮喘时长期使用β受体激动剂的争议”和“12岁以下儿童的哮喘：使用控制药物治疗持续哮喘”)

在升级治疗前，应评估患者对当前治疗的依从性。控制性药物使用不充分的相关潜在可改变因素包括：无固定一致的给药规律、给药技术较差、父母对哮喘控制的理解和评估较差，以及父母对药物有疑虑[15]。

当哮喘控制持续达至少3个月时，应尝试根据耐受情况以1-2个月的时间间隔减弱治疗方案(降级)(表 2A-B和图 1A-B)。在任何时候，哮喘急性发作时都需强度更大的治疗，包括加用口服糖皮质激素[17,18]。 (参见“12岁以下儿童哮喘：急性症状的急救治疗”和“儿童哮喘急性发作的急诊科治疗”和“儿童哮喘急性发作：住院患者处理”)

总结

●哮喘的严重程度是疾病的固有强度。对于已确诊为哮喘的患者，初始评估以进行严重程度分级开始，因为治疗类型、数量和治疗计划的选择要符合哮喘严重程度水平。在诊断哮喘后，或是患者首次就诊时(一般是在患者使用某些类型的长期控制性药物之前)，立即进行该评估。根据目前受损情况和未来风险情况进行评估(表 1A-B)。 (参见上文‘评估未接受每日治疗患者的严重程度’)

●在未进行长期控制性药物治疗时的哮喘严重程度，决定了需要哪一“步”或哪种水平的初始治疗(表 1A-B和图 1A-B)。对于5岁以下的儿童，还应考虑到其他因素，包括发生持续性哮喘的风险。间歇发作的哮喘患者仅需偶尔使用快速缓解药物，而任何严重程度的持续性哮喘患者都应开始每日控制性治疗。 (参见上文‘开始治疗’和“12岁以下儿童哮喘：急性症状的急救治疗”和“12岁以下儿童的哮喘：使用控制药物治疗持续哮喘”)

●对于接受每日控制性治疗的患者，哮喘严重度由每日治疗时获得哮喘控制的困难程度以及受损和风险内容决定。 (参见上文‘评估接受每日治疗的患者的严重程度’)

●哮喘控制定义为治疗减少或消除哮喘表现的治疗的程度。这包括对上述受损内容和风险内容的评估，以及对治疗相关不良反应的评估(表 2A-B)。

●在开始控制性治疗后，应对患者进行再评估，以确定治疗的有效性。控制性药物治疗可在任何时间升级(表 2A-B和图 1A-B)，但在升级治疗前，应评估患者对当前治疗的依从性。一旦哮喘控制持续达至少3个月，应尝试减弱治疗方案(降级)。随访的频率取决于哮喘的严重程度和控制水平。 (参见上文‘监测和给药调整’)