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引言 — 识别儿童的睡眠问题很重要，因为越来越多的证据表明，睡眠障碍可能影响身体、认知、情感和社会方面的发育。反之，与一般儿科人群相比，存在神经发育问题、学习困难或行为问题的儿童出现睡眠问题的风险可能增加[1-5]。

临床医生应将有关睡眠的问题纳入各年龄段儿童的常规健康评估，因为家长可能不会主动提供有关儿童睡眠的信息，或可能不会意识到睡眠问题与日间行为之间可能相关。睡眠问题最常见于门诊，但住院儿童在急性疾病期间可能出现睡眠问题，慢性睡眠问题也可能在住院期间引起医疗关注。

睡眠障碍儿童可能表现出与成人不同的症状。例如，与成人不同的是，多数阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)的患儿并不肥胖，很多患儿表现为日间注意力问题或行为问题，而不是明显嗜睡[3,6]。即使在儿科年龄范围内，睡眠问题的临床表现也可因年龄和发育水平的不同而不同。例如，过度嗜睡的学龄期儿童可能表现出运动过度活跃、注意迟钝、易激惹或对抗行为，而不是明显嗜睡[7,8]。在青少年中，入睡或睡眠维持困难(失眠)等睡眠问题可能与焦虑或抑郁并存，而且可能使某些躯体或精神问题加重。

本专题将讨论采集结构化睡眠病史的方法、概述儿童期可能存在的具体睡眠问题并阐述进行进一步诊断性检查的指征。特定睡眠障碍将在其他专题作更详细的讨论：

●(参见“儿童行为睡眠问题”)

●(参见“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”)

●(参见“儿童睡行症及其他深眠状态”)

●(参见“Sleep-related movement disorders in childhood”)

采集睡眠史的方法 — 以对正常睡眠生理学的理解为指导，全面采集睡眠史和病史可为睡眠问题的诊断和处理提供根据。目前已有多种清单和问卷可能用于完善病史。例如，BEARS是一种筛查方法的首字母缩写，其提示临床医生询问5个睡眠相关问题，其中B表示就寝问题(Bedtime Issues)，E表示白天睡眠过多(Excessive daytime sleepiness)，A表示夜间觉醒(Night awakenings)，R表示睡眠的规律性和时长(Regularity and duration of sleep)，S表示睡眠呼吸障碍或打鼾(Sleep disordered breathing/Snoring)(表 1)[9]。这类筛查有助于识别应接受更详细睡眠史评估的患者。由知识丰富的临床医生全面采集睡眠史和病史必不可少。

结构化、详尽、系统的睡眠史最有帮助。临床医生应评估睡眠/觉醒时间表、入睡或睡眠维持困难、睡眠过程中异常的动作或行为、是否打鼾、日间伴随症状(如嗜睡、多动、注意迟钝或易激惹)。一旦确认睡眠主诉，病史采集应集中于可区分该类别不同疾病的细节(参见下文‘睡眠主诉’)。睡眠史应包括如下细节：睡眠问题的持续时间和频率，发病的时间特征(突发性、渐进性或间断性)，以及各夜晚间的变化程度。临床医生应记录已尝试的干预措施或策略，以及是否已使用药物。

由于患儿的父母在夜间通常处于入睡状态，他们可能很难提供全面的病史，他们可能仅目睹过部分夜间事件。一些父母会提供有关睡眠问题的日志或记录，随着家用摄像机和智能手机的广泛使用，医生有更多机会可观察到异常动作或行为发作的情况。

在评估前2周期间完成睡眠日志可提供有关睡眠/觉醒模式和夜间事件的重要信息(表格 1)。日志的内容应包括就寝时间、入睡时间、觉醒、起床时间、夜间事件、喂养方式、小睡、感知到的睡眠质量、日间警觉度或嗜睡程度、对夜间事件和躯体或心理应激源的观察结果。之后可将该儿童的睡眠模式与相应年龄段儿童典型的睡眠模式进行比较(图 1)，但应认识到，特定年龄段儿童平均睡眠时间的差异可长达2小时。 (参见“儿童睡眠生理”，关于‘睡眠结构的成熟’一节)

睡眠主诉 — 在采集病史时，首先应询问父母或儿童，以确定睡眠相关的主诉。虽然患儿可能以多种方式出现睡眠问题，但可将大部分主诉提炼为下述四类之一(或更多)[10]：

●入睡或睡眠维持困难

●白天睡眠过多

●睡眠期间打鼾或其他呼吸问题

●睡前或睡眠期间动作或行为异常

睡眠史总是应评估上述每个方面的困难。然而，病史的重点取决于主诉的内容。每个主诉类别的主要诊断考虑概述如下。

入睡或睡眠维持困难 — 一种有用的采集入睡困难儿童病史的方法是，对从学校或日托机构回到家开始至就寝时间为止，一小时一小时地回顾患儿的活动模式。

行为影响因素 — 失眠问题，更明确地说是入睡或睡眠维持困难(失眠)，经常存在行为方面的原因(尤其是对于年幼儿童)。通过评估睡眠时间表、睡眠环境和就寝习惯可明确该问题。在确定问题后，医生可向患儿父母建议如何调整日常行为，以改善睡眠习惯。 (参见“儿童行为睡眠问题”)

●睡前活动—临床医生应记录具体的活动时间，包括锻炼或竞技运动的时间、家庭作业时间、晚餐时间、儿童平时是否及何时看电视或玩电子游戏。使用电子设备和社交媒体似乎是导致入睡延迟的重要原因，而与家人相处可能具有保护性作用[11]。一项研究显示，白天久坐式活动可导致睡眠潜伏期延长(即，入睡更困难)，而体力活动可缩短睡眠潜伏期[12]。久坐活动或运动的影响还取决于活动的时机，这因人而异。

●就寝习惯—临床医生应讨论就寝习惯，包括父母是否始终遵循时间表、如何处理拖延行为、患儿在何处入睡。经常与入睡延迟有关的模式包括：

•在睡眠环境中容易进行刺激性活动(如，卧室内有电视机、笔记本电脑、平板电脑、手机或电子游戏设备)

•儿童入睡时有家长陪伴

•卧室内有兄弟姐妹或其他儿童，或其他干扰性环境因素(如，住所附近喧闹或不安全)

•家长增加对儿童睡前拖延行为的关注可不经意地促进该行为。为避免这种情况，家长可建立一种消除这种不当行为的一致反应。 (参见“儿童行为睡眠问题”，关于‘就寝常规’一节)

●对夜间觉醒的反应—当儿童发生夜间觉醒时，父母的反应可促进或消除该行为。例如，父母过分关注儿童夜间觉醒(包括总是允许儿童换床睡觉)可能促使问题持续存在。临床医生应评估父母对儿童夜间觉醒的反应是否可能强化了该行为，同时应提出如何逆转这种模式的建议。对于健康的幼儿和较大的婴儿，习惯性夜间喂养可能干扰睡眠，这种喂养行为是不必要的。临床医生应询问有关夜间喂养的情况，并适时给出消除这种行为的指导意见。 (参见“儿童行为睡眠问题”)

特定的睡眠障碍 — 在某些病例中，特定的睡眠障碍可能是失眠的原因，需进行相应治疗[13]。

●睡眠觉醒时相滞后障碍是青少年入睡困难的一种常见病因，其特征是睡眠和觉醒时间相对于患者希望或需要的睡眠时间安排有所不同。 (参见“Delayed sleep-wake phase disorder”)

●不安腿综合征(restless legs syndrome, RLS)通常可通过询问患者是否迫切需要活动双腿进行鉴别，这是该运动障碍的主要症状。 (参见“儿童不安腿综合征/Willis-Ekbom病和周期性肢体运动障碍”)

●梦魇可能发生于任何儿童，但更常见于焦虑或创伤后应激障碍患者中。(参见“儿童睡行症及其他深眠状态”，关于‘梦魇’一节)

其他促成因素 — 如下问题可导致某些儿童失眠。对于这类病例，在这些问题得到解决前，不太可能单独通过行为疗法缓解失眠。

●心理社会功能障碍—心理社会功能障碍可能引起或表现为睡眠问题。反过来，儿童的睡眠问题可能造成家庭压力和婚姻压力。临床医生应调查心理社会史，包括有无父母关系不和、家人是否使用酒精或毒品、是否存在任何儿童虐待的征象。在某些情况下，可能有必要单独与儿童交谈，以获得可靠的病史。

●焦虑或抑郁—焦虑(包括分离焦虑)和抑郁是儿童失眠的常见原因。所有儿童在其生活中的某些时刻均可感到恐惧，这可能干扰睡眠。如果恐惧持续存在且一直影响功能(即睡眠)，可能需评估是否存在特定恐惧症或广泛性焦虑障碍(参见“儿童和青少年恐惧和恐惧症的概述”)。在学龄期儿童中，抑郁的患病率约为2%，在青春期该比例急剧上升。除失眠外，症状还包括情绪低落或易激惹心境、兴趣或愉悦减少(快感缺失)、食欲或体重状态改变、精神运动性激越或迟滞(如交谈或行动比平常更缓慢)、乏力感或缺乏精力、无价值感或罪恶感、注意力不集中、反复出现死亡或自杀想法。 (参见“儿童单相抑郁：流行病学、临床特征、评估及诊断”)

●共存的内科问题—临床医生应识别出可能影响睡眠的慢性内科问题，这些问题包括慢性或反复疼痛、提示胃食管反流的症状、觉醒或睡眠期间的呼吸问题、用药史。这些问题可引起不适或需在夜间进行医疗干预(如用药、呼吸治疗或喂养)，从而可能干扰睡眠。某些药物可能影响睡眠的潜伏期和持续性，这些药物包括治疗注意缺陷/多动障碍(attention deficit-hyperactivity disorder, ADHD)的兴奋药物。 (参见下文‘共存内科问题’和‘药物、咖啡因和酒精’)

白天睡眠过多 — 在对白天睡眠过多的患儿进行评估时，病史采集应针对识别潜在病因。如果父母不知道夜间睡眠和白天小睡的年龄相应标准，他们可能无法发现自己孩子的睡眠卫生不良或长期嗜睡。此外，睡眠不足的儿童在父母或临床医生面前可能不会表现出困倦。相反，该儿童可能表现为因未察觉到的困倦而难以集中注意力、为努力保持清醒而出现多动，或表现为攻击性或破坏性行为(这反映睡眠剥夺的额叶皮质不能正常调节情绪)。 (参见“儿童睡眠障碍对认知和行为的影响”)

在年龄较大的青少年中，应特别关注过度嗜睡，因为已知疲劳驾驶与事故相关。疲劳驾驶与在药物或酒精影响下驾驶可能具有同样后果，包括注意力下降、反应时间延迟及决策能力受损。16-24岁的年轻人最可能在疲劳驾驶时发生事故[14]。美国睡眠医学学会(American Academy of Sleep Medicine, AASM)已倡导出台了可减少疲劳驾驶的政策和规程，例如在州驾驶员教育手册及课程、驾驶执照考试及其他行动中纳入有关疲劳驾驶的材料。参与年龄较大的青少年驾驶员评估和管理的医生应将有关疲劳驾驶的恰当教育和推荐纳入其管理计划中。 (参见“疲劳驾驶：风险、评估和管理”，关于‘高风险人群’一节)

医生应对嗜睡与慢性疲劳进行区分，后者经常存在躯体症状，如无力、易疲劳、不适、非恢复性睡眠、抑郁或其他情感障碍。 (参见“儿童和青少年纤维肌痛：临床表现和诊断”)

睡眠不足 — 睡眠不足是儿童和青少年日间嗜睡的首要原因[15]。儿童和青少年对睡眠的需求与年龄有关，睡眠需求的范围相当广(尤其是在婴儿中)。为实现最佳健康、日间功能和发育状态，常规推荐如下睡眠时间[16,17]。这些共识推荐是由AASM制定，并得到美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)认可的，这些推荐与美国国家睡眠基金会的推荐非常相似(图 1)。值得注意的是，这些共识推荐很大程度上来自收集家长报告的研究，而非客观的测量值：

●4-12月的婴儿为12-16小时(包括小睡)

●1-2岁的幼儿为11-14小时(包括小睡)

●3-5岁的儿童为10-13小时(包括小睡)

●6-12岁的儿童为9-12小时

●13-18岁的青少年为8-10小时

AASM未给出0-3月龄新生儿的具体推荐，因为其睡眠时间和模式的变化范围较广；该年龄段的婴儿通常每日睡眠时间为14-17小时(包括小睡)。睡眠不足经常是由如下原因导致的：睡眠卫生不良(可导致睡眠时间不足)、父母或年长儿童没有优先安排睡眠、和/或药物的副作用。表中列出了改善儿童睡眠习惯的策略(表 2)，更详细的内容将在其他专题中讨论。 (参见“儿童行为睡眠问题”)

睡眠觉醒时相滞后障碍 — 睡眠觉醒时相滞后障碍涉及昼夜节律紊乱，其特征为睡眠和觉醒时间相对于患者希望或需要的睡眠时间安排有所不同。这在青少年和年轻成人中尤其常见，可导致患者诉早晨醒来困难及在既定时间难以入睡。 (参见“Delayed sleep-wake phase disorder”)

发作性睡病 — 发作性睡病的患儿经常出现严重嗜睡，包括在进餐、谈话、体育运动或社交活动中入睡。该病最常在青春期得到诊断，但在年幼儿童中的诊断逐渐增加。患儿常存在学业失败。最初可能出现或不出现的独特症状包括猝倒(突发的双侧肌张力丧失，经常由大笑等突发情绪诱发)、睡眠瘫痪或入睡前幻觉(入睡时出现生动的梦境)[8,18-21]。猝倒应与失张力发作、晕厥、前庭疾病、短暂性脑缺血发作及基于行为的姿势性张力缺失进行鉴别。发作性睡病的诊断性评估包括有针对性地采集病史和进行体格检查、多导睡眠图(polysomnography, PSG)及多次睡眠潜伏期测定(multiple sleep latency test, MSLT)(参见下文‘多次睡眠潜伏期测定’)。发作性睡病将单独详细讨论。 (参见“儿童发作性睡病”和“发作性睡病的临床特征和诊断”)

其他中枢性过度嗜睡疾病包括Kleine-Levin综合征(反复嗜睡，可能与月经有关)及特发性嗜睡症[22-24]。 (参见“睡眠障碍的分类”，关于‘中枢性嗜睡症’一节)

其他原因 — 下列疾病有时以日间嗜睡为主诉，但通常可根据其他临床特征进行鉴别：

●OSA–OSA也是日间嗜睡或相关行为问题的一个常见原因。与OSA成人相比，OSA儿童的嗜睡经常不那么明显。患者通常主诉睡眠期间过度打鼾或呼吸异常，但并非总是如此。 (参见下文‘阻塞性睡眠呼吸暂停’)

●周期性肢体运动障碍–周期性肢体运动障碍(periodic limb movement disorder, PLMD)的特点是睡眠期间周期性出现重复性肢体运动。患者可能存在日间嗜睡。周期性肢体运动及伴随的觉醒也可导致血压短暂升高。受累患儿也可能诉RLS症状，RLS是一种与PLMD密切相关的疾病。 (参见下文‘周期性或节律性运动’)

●基础躯体疾病–多种躯体疾病可能伴日间睡眠过多、警觉度下降、乏力或相关表现，可能难以对这些疾病进行区分。这些疾病包括：

•任何慢性疾病–如贫血、心脏病、恶性肿瘤或代谢性问题

•获得性中枢神经系统(central nervous system, CNS)疾病

-创伤性脑损伤(震荡伤)后或与脑膜炎、脑炎或某些毒物暴露(如一氧化碳、重金属)有关。

-颅内压升高，这是由脑积水或第三脑室/下丘脑后部区域的占位性病变引起的[7]。患者可能出现头痛、复视或视乳头水肿。对于疑似占位病变的患儿，需通过神经影像学检查进行进一步评估。 (参见“儿童颅内压增高”)

打鼾或呼吸问题

阻塞性睡眠呼吸暂停 — 对于存在腺样体扁桃体肥大的学龄期儿童或任何年龄的肥胖儿童，OSA尤其常见。患者通常诉打鼾或发出其他声音，如鼻息声或喘息声。该病常伴神经行为症状，如注意力不集中、多动、易冲动、易激惹。儿童日间睡眠过多的情况不如OSA成人明显，但如果具体询问，可能证实存在该表现。对于在初步筛查中发现任何上述症状的儿童，或存在明显腺样体扁桃体肥大或肥胖的儿童，需进行更详细的临床评估。该详细评估通常是由睡眠医学专家或耳鼻喉科医生进行的，其中通常包括多导睡眠图(polysomnography, PSG)[25]。如果有对儿科PSG有经验的机构，转诊医生可为患儿安排PSG。 (参见下文‘多导睡眠图’和“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”和“儿童睡眠障碍对认知和行为的影响”，关于‘睡眠呼吸障碍’一节)

仰卧位时更常出现打鼾。如果气道梗阻严重，在任何睡眠体位下均常出现打鼾。然而，与OSA成人不同的是，OSA儿童可能不打鼾，可能不会因梗阻发作而反复觉醒。由于在快动眼(rapid eye movement, REM)睡眠期间上气道梗阻经常加重，在夜晚的后1/3时间段更常观察到气道梗阻期间发生的打鼾、喘息、呼吸暂停及突然觉醒发作[24]。 (参见“儿童睡眠生理”，关于‘睡眠障碍与睡眠状态的关联’一节)

OSA的其他夜间症状可能包括胸腹矛盾运动、三凹征、观察到呼吸暂停、睡眠不安、出汗过多或发绀。与无OSA的儿童相比，OSA患儿更常发生夜间遗尿；随着OSA的治疗，遗尿可能改善[26,27]。OSA的日间症状可能包括鼻塞、口呼吸或腺样体扁桃体肥大的其他表现(如“腺样体面容”(图片 1))、注意力不集中、易激惹或其他行为问题、日间嗜睡。

严重的OSA患儿可能通过端坐卧位或半坐卧位睡眠保持上气道的通畅性。病情严重者可能出现生长迟滞、肺源性心脏病或发育迟滞[21]。当询问患儿父母时，他们可能承认曾在夜间保持清醒以监测儿童是否呼吸，并刺激儿童使之在睡眠期间保持呼吸[21,28]。

睡眠期间的动作或行为 — 在多种睡眠障碍中可能存在异常动作或行为，包括呼吸紊乱、异态睡眠及睡眠相关癫痫(夜间癫痫发作)(表 3)。伴大幅度动作的夜间事件可能对儿童带来受伤的风险，可能需采取保护性措施。

在多数情况下，详尽的病史足以描述夜间事件的特点并确定诊断。使用家用摄像机或智能手机记录有代表性的临床事件可提供有用的信息。在某些情况下，有必要进行额外的诊断性评估，如脑电图(electroencephalography, EEG)或长期EEG/影像监测。

简单或单一动作 — 睡眠期间的简单动作包括(表 4)[24]：

●睡眠惊跳症(入睡抽动)–睡眠惊跳症是突然的惊吓样动作，在患者即将睡着时发生。这在各个年龄段均非常常见。 (参见“Sleep-related movement disorders in childhood”, section on ‘Sleep starts (hypnic jerks)’)

●OSA相关肢体抽动–肢体动作可能在OSA诱发觉醒时出现，但这些动作不是刻板动作；不将其归为周期性肢体运动。OSA通常可通过打鼾、腹部反常运动和/或危险因素(如腺样体扁桃体肥大或肥胖)进行鉴别，通过PSG可确定诊断。 (参见上文‘阻塞性睡眠呼吸暂停’)

●婴儿良性睡眠肌阵挛–该病的特点是6月龄以下的婴儿在睡眠过程中肢体或躯干出现短暂的肌阵挛；该病并不常见，是良性的。 (参见“Sleep-related movement disorders in childhood”, section on ‘Benign sleep myoclonus of infancy’)

周期性或节律性运动 — 在儿童中，睡眠过程中发生周期性或节律性运动很常见，这包括(表 5)：

●节律性运动障碍–在婴儿和幼儿中，睡眠相关的头、颈或躯干节律性运动可能是发育性(生理性)的。这些表现最常见于婴儿和幼儿，常在5岁前自发缓解。如果节律性运动可能或已经导致严重后果(如自我伤害或干扰正常睡眠)，可使用节律性运动障碍这个术语[24]。

该病的典型表现为身体摇动、头部转动(从一侧向另一侧)或撞头，有时伴节奏性的低哼或口齿不清的低吟。这些动作经常在即将入睡时开始，并持续至浅睡眠[24]。在多数情况下，可根据节律性运动的鲜明特点做出临床诊断，但对于少数具有不典型特征的病例，可能需进一步检查以鉴别节律性运动与睡眠相关癫痫。 (参见“Sleep-related movement disorders in childhood”, section on ‘Rhythmic movement disorder’)

●周期性肢体运动障碍–PLMD(夜间肌阵挛)的特点是睡眠过程中周期性地出现重复性、高度刻板的肢体运动(正如在PSG中所记录的结果)，患者存在睡眠紊乱或日间功能障碍[24]。这些运动通常包括拇趾伸展，以及踝、膝和(有时)髋关节部分屈曲。当这些动作导致反复部分觉醒或醒来时，睡眠呈片段化。除上述动作外，患儿还存在日间问题(经常包括注意力下降)[2]。

在成人和儿童中，PLMD与RLS的症状存在显著重叠。RLS的特点是迫切希望活动双腿，通常腿部存在不适感或不快感。RLS的症状在休息或不活动时开始出现或加重，通过运动可缓解，仅在或主要在傍晚或夜间出现。RLS或PLMD患儿的血清铁蛋白水平经常降低，这提示铁储备下降，在这种情况下，补铁可能改善病情。 (参见“儿童不安腿综合征/Willis-Ekbom病和周期性肢体运动障碍”)

●入睡前足部震颤–入睡前足部震颤是双足或足趾的节律性运动，发生在即将入睡时，频率为每1-2秒1次。这是一种良性疾病，可见于成人和儿童。通过运动频率和发生时间为即将入睡时，可将其与睡眠周期性肢体运动进行区别(表 5)。 (参见“Sleep-related movement disorders in childhood”, section on ‘Hypnagogic foot tremor and alternating leg muscle activation’)

复杂运动或行为 — 睡眠期间的复杂运动通常为异态睡眠，在幼儿中常见。有时，睡眠相关癫痫具有相似的临床特征。

●异态睡眠–异态睡眠是干扰睡眠的发作性复杂行为。儿童中最常见的异态睡眠是睡行、觉醒混淆和睡惊，这些表现发生于从非快动眼(non-rapid eye movement, NREM)睡眠中部分觉醒时[24]。这些表现是良性的，最常见于幼儿，但偶尔可见于年龄较大的儿童或青少年。常见诱因包括睡眠剥夺及其他睡眠障碍(如OSA)。

通过对行为及其发生时间的描述或视频记录，通常容易识别异态睡眠。在罕见情况下，某些类型的睡眠相关癫痫可能类似于异态睡眠，但通过临床特点通常可进行鉴别，必要时可进行夜间EEG。评估包括采集有关常见诱因的临床病史，如睡眠不足及OSA或RLS的症状。(参见“儿童睡行症及其他深眠状态”)

●睡眠相关癫痫–睡眠相关癫痫(夜间癫痫发作)可能是全面的或局灶性的(又称部分性或部位相关癫痫)。根据病史，睡眠期间的全面强直阵挛性癫痫通常很明显，不易与睡眠障碍混淆；癫痫发作涉及双侧强直阵挛性运动，经常伴咬舌、尿失禁、发作后嗜睡及意识模糊。家长可能难以对夜间癫痫发作的情况完整地进行描述，因为他们可能仅直接观察到事件的后半部分，而未观察到事件的开始。评估可能包括附加扩展EEG导联组合(montage)的PSG。

儿童期良性癫痫伴中央颞区棘波(benign epilepsy with centrotemporal spikes, BECTS)又称良性Rolandic癫痫，是儿童期较常见的癫痫综合征之一。这是一种与年龄有关的、病因不明的局灶性癫痫，在7-9岁儿童中发病率最高。特征性的局灶性癫痫发作类型包括初始半面阵挛性颤搐伴唾液分泌过多，之后进展至局灶性半强直阵挛性癫痫发作。这种癫痫发作倾向于在夜间睡眠过程中发作，常出现于凌晨时段。 (参见“Sleep-related epilepsy syndromes”, section on ‘Benign focal epilepsies of childhood’)

青少年肌阵挛性癫痫通常在其他方面健康的青少年中发生，其特点是肌阵挛、全面强直-阵挛性癫痫发作(generalized tonic-clonic seizure, GTCS)和失神型癫痫发作(又称癫痫小发作)三联征。这类癫痫发作通常在觉醒时出现(经常在清晨时)，或与睡眠剥夺有关。相比之下，周期性肢体运动发生于睡眠过程中，更可能在上半夜出现。 (参见“青少年肌阵挛性癫痫”)

额颞叶癫痫发作是睡眠中相对罕见但独特的局灶性癫痫。其发作具有高度刻板性(即，重复出现相同的行为模式)，经常很短暂，但在夜间频繁或聚集性发作。有时，此类癫痫发作可能难以与觉醒期(NREM)异态睡眠(睡行、睡惊及觉醒混淆)进行区分，因为二者均可能与行为改变、反应性改变和自动症有关，而且在异态睡眠时尝试唤醒儿童可能导致长时间意识模糊(即部分觉醒)，这使人联想到发作后状态[29]。

鉴别额颞叶癫痫发作与异态睡眠的关键特征是睡眠中发作的时间，详见附表中所示(表 6)。NREM异态睡眠通常发生在夜间前1/3时间段NREM睡眠中的较深阶段[30]。REM睡眠现象(如梦魇、睡眠瘫痪及REM睡眠行为障碍)往往发生于夜间后1/3，此时以REM睡眠为主[31,32]。夜间癫痫发作可发生于睡眠的任何阶段，但最常见于向NREM睡眠过渡的阶段或从睡眠中觉醒时[33]。

NREM异态睡眠及睡眠相关癫痫综合征的详细内容，以及区别这些疾病的临床方法，将在其他专题中单独讨论：

•(参见“儿童睡行症及其他深眠状态”，关于‘觉醒深眠状态的鉴别诊断’一节)

•(参见“Sleep-related epilepsy syndromes”)

其他病史

共存内科问题 — 对存在睡眠问题的儿童进行评估还应包括详细回顾病史，重点关注可能与睡眠障碍有关的神经发育问题或其他内科问题。这些疾病包括：

●可能干扰睡眠的慢性疾病，如反应性气道疾病、胃食管反流、先天性心脏病、关节炎、其他导致慢性疼痛的疾病。 (参见“Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children”)

●导致颅面解剖学改变或口咽功能下降的疾病，这些疾病容易诱发OSA。 (参见“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”)

●神经系统疾病，如脑性瘫痪、智力障碍、孤独症谱系障碍及相关疾病、失明，这些疾病与神经行为紊乱和昼夜节律睡眠紊乱有关[34]。

●注意缺陷/多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)，该病与睡眠障碍的关联可能是双向的：

•ADHD相关的行为问题和兴奋药物往往导致睡眠紊乱。 (参见“Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children”, section on ‘Attention deficit hyperactivity disorder’)

•反之，某些类型的睡眠障碍(如OSA和RLS)可能导致符合ADHD诊断标准的行为症状，这些症状包括注意力不集中、多动、易冲动及易激惹。在很多情况下，如果睡眠障碍得到有效治疗，行为症状可缓解或消失。 (参见“儿童睡眠障碍对认知和行为的影响”)

药物、咖啡因和酒精 — 多种药物可导致睡眠紊乱(表 7)。儿科中常用的、对睡眠有不良影响的药物包括：

●兴奋药物(如，治疗ADHD的药物)。 (参见“儿童和青少年注意力缺乏多动障碍治疗药物的药理学”，关于‘兴奋剂的不良反应’一节)

●镇静药物–具有镇静作用的药物包括某些抗组胺药、抗抑郁药(尤其是三环类化合物)、苯二氮卓类、抗癫痫药(尤其是巴比妥类和托吡酯)及α-肾上腺素能受体激动剂(如可乐定)[35,36]。

●选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)–SSRIs可能增加觉醒，突然停药可能加重失眠。

●其他物质–含咖啡因的饮料(如可乐、咖啡和茶)往往延迟入睡时间并导致失眠。酒精趋于缩短睡眠的潜伏期，但在夜晚的较晚阶段也可能导致失眠。

(参见“Medical disorders resulting in problem sleeplessness in children”, section on ‘Medication-induced sleep disturbance’)

体格检查 — 体格检查旨在识别睡眠障碍的病因或睡眠疾病导致的后果。

●一般体格检查：

•一般观察包括儿童在检查过程中的警觉水平(包括警觉度的可能波动)。反复打哈欠、上睑下垂、面部无表情、频繁改变体位、过度活跃及易激惹可能提示过度嗜睡。

•生长参数评估–体重增加过多和肥胖与OSA的风险增加有关。生长迟滞液也可能是由OSA或某种基础慢性疾病导致的。 (参见“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”，关于‘体格检查’一节)

•畸形特征，如唐氏综合征或Prader-Willi综合征的相关畸形表现，这两种疾病均与OSA有关。 (参见“唐氏综合征：临床特征与诊断”和“Prader-Willi综合征的临床特征、诊断与治疗”)

•颅面畸形，如大头畸形、小头畸形、小颌畸形或Pierre Robin综合征，也与OSA有关。 (参见“颅颌面畸形综合征”)

•持续性口呼吸或伴杂音的呼吸可能提示鼻塞。

•杵状指/趾、发绀或水肿可能提示心力衰竭。肺部检查可能提示慢性肺疾病或反应性气道疾病。

●口咽/气道检查：

•扁桃体或腺样体肥大、上气道异常小、下颌发育不全、小颌畸形、颌后缩、高拱形硬腭、软腭游离缘藏于舌后(dependent soft palate)、超牙合、覆牙合及腺样体面容(长脸、口呼吸)；这些特征均与OSA有关。 (参见“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”，关于‘体格检查’一节)

•咽反射消失、软腭运动不良或吞咽问题提示延髓功能障碍，后者与OSA有关。

●神经系统检查：

•神经肌肉疾病的体征，包括脊柱侧凸和肌无力。神经肌肉疾病患儿存在发生OSA(口咽功能障碍所致)和睡眠相关通气不足(呼吸肌无力所致)的风险。 (参见“儿童肌无力的病因和评估”)

•发育里程碑及认知功能。

检查及转诊的指征 — 全面评估及治疗睡眠障碍的儿童需多学科协作，其中包括普通儿科医生或家庭医生，以及儿童神经病学、精神病学、心理学、耳鼻咽喉科、呼吸科和发育学的亚专科医生。经专业委员会认证的睡眠医学专家通常受过专业培训，可处理所有年龄段患者的睡眠障碍。在经过培训后，很多(但非所有)睡眠医学专家在其实践中，继续收治儿童患者。经过睡眠医学专门机构培训并获得委员会认证的儿科医生的数量不多，但在学术中心或其他大型医疗机构经常有此类人员。

●疑似OSA–如果儿童存在持续打鼾及OSA的其他危险因素或症状，应考虑转诊至耳鼻喉科医生或睡眠医生处进行进一步评估。目前已有的文献未指出哪种转诊服务最好，当地的医疗资源和获取诊疗的途径可能有所差异。如果需进行PSG，可以由睡眠医生安排。或者，如果所在机构具有儿科PSG的经验，转诊医生可直接安排PSG；之后可将PSG结果异常或有其他重要睡眠问题的患儿转诊至恰当的专家处。

●入睡或睡眠维持困难(失眠)–在某些情况下，初级保健医生可提供改善睡眠卫生的咨询。对于怀疑存在情绪诱发因素的患儿，进一步评估并转诊至心理健康专家处是合理的。如果这种方法不成功，那么转诊至睡眠医学专家处可能有帮助，尤其是对于神经系统疾病或发育障碍患儿。 (参见“儿童行为睡眠问题”)

●疑似运动障碍–如果怀疑儿童存在影响睡眠或生活质量的睡眠相关运动障碍(如RLS或PLMD)，转诊至睡眠医生处可能有助于确诊并开始治疗。或者，在转诊至专科医生前，临床医生可选择推荐患儿避免摄入咖啡因，并评估其是否缺乏铁或铁蛋白。 (参见“儿童不安腿综合征/Willis-Ekbom病和周期性肢体运动障碍”)

●疑似夜间癫痫发作–对于明显存在非典型特征(如，发病年龄)的异态睡眠或睡眠相关运动障碍的患儿，应考虑夜间癫痫发作的可能性。如果可能，最好将此类患者转诊至儿科睡眠医学专科医生或儿科神经科医生处。如果患者具有强烈提示夜间癫痫发作的特征(如，全面强直-阵挛性运动或存在日间癫痫发作)，应由儿科神经科和/或儿科睡眠医学专科医生进行评估。

●疑似发作性睡病–对于存在提示发作性睡病症状(如严重日间嗜睡，伴或不伴猝倒、睡眠瘫痪或入睡前幻觉)的患儿，应转诊至睡眠医学医生处进行进一步评估。(参见下文‘多次睡眠潜伏期测定’和“儿童发作性睡病”)

如果儿童典型的异态睡眠或睡眠相关运动(如，年幼儿童中的节律性运动)是良性的，有时可由熟悉这些常见疾病诊断及治疗的初级保健医生进行处理。处理内容还包括随访，以确保异态睡眠缓解或仍处于良性病况。

辅助检查

多导睡眠图 — PSG通常是在睡眠实验室中进行整夜的睡眠记录，以描述睡眠结构和睡眠病理的特点。所测量的多种生理参数包括：睡眠分期(通过EEG、眼球运动和肌张力的综合参数进行描述)、呼吸功能(包括口和鼻的气流、胸腹部的呼吸运动及血氧测定)、心电图(electrocardiogram, EKG)、肢体运动、用扩音器检测鼾声或发声等声响、拍摄录像以阐明睡眠期间动作或行为的特征。一份标准评分手册为成人和儿童的PSG分析提供了指南和标准[37]。目前也有针对婴儿的特定指南[38]。 (参见“Overview of polysomnography in infants and children”)

由睡眠专家在实验室进行PSG的适应证包括[39,40]：

●评估睡眠相关呼吸障碍(如OSA)

●评估发作性睡病(结合MSLT)(参见下文‘多次睡眠潜伏期测定’)

●评估PLMD(参见“儿童不安腿综合征/Willis-Ekbom病和周期性肢体运动障碍”)

●逐步调整持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)(参见“持续气道正压(CPAP)治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停”)

当评估如下情况时，可能也需进行PSG[39]：

●存在神经肌肉疾病和睡眠相关症状的患者。

●异态睡眠且临床怀疑睡眠相关呼吸障碍或PLMD。

●RLS通常可通过临床症状诊断，因此不是PSG的指征。然而，如果疑似RLS的特定儿童需支持性数据以确定诊断，PSG可能有帮助。

在对如下情况进行评估时，可能需进行附加扩展EEG(EEG导联组合；通常为16通道)的PSG[39]：

●对于疑似睡眠相关癫痫的患者，当初始临床评估和标准EEG无法明确诊断时，这种检查有助于区分该病与异态睡眠

●不典型的或潜在有害的异态睡眠患者，以确定诊断并评估是否存在睡眠相关癫痫

在对如下情况进行评估时，不常规进行PSG：入睡或睡眠维持困难(失眠)、昼夜节律障碍、单纯性异态睡眠、慢性肺病、抑郁、RLS、睡眠磨牙症或基于行为的睡眠问题[39,41]。

多次睡眠潜伏期测定 — MSLT是一项针对日间睡眠过多的客观的实验室评估方法[42]。MSLT是在完成夜间PSG后进行的，在测试过程中进行5次20分钟的小睡，每次间隔2小时。该检查根据的是如下理念：入睡速度是一个提示嗜睡严重程度的指标。如果临床病史提示发作性睡病，MSLT也可用于对其进行更特异性的评估[39]。

在进行MSLT的过程中，睡眠潜伏时间短于5分钟提示明显异常，这支持发作性睡病或严重睡眠剥夺的诊断；受累个体也往往快速进入REM睡眠。睡眠障碍国际分类第3版(International Classification of Sleep Disorders, 3^rd edition, ICSD-3)要求，将平均睡眠潜伏时间短于8分钟及在5次小睡中≥2次起始睡眠时出现REM期作为发作性睡病诊断标准的组成部分[24]。数据表明，青春期前儿童在MSLT中的平均睡眠潜伏时间为8-15分钟(而不是短于8分钟)可能提示病理性嗜睡[43]。除发作性睡病外，异常进入REM睡眠也可能发生于其他与夜间睡眠片段化有关的疾病，如OSA、睡眠剥夺及突然停止REM抑制药物后的反跳现象。 (参见“嗜睡的量化”，关于‘多次小睡潜伏时间试验’一节和“儿童发作性睡病”)

体动记录仪 — 体动记录仪是一种手表样的装置，可监控夜间运动[44]，通常监测5-14日。目前体动记录仪已通过PSG验证，显示可合理估测儿童及成人的睡眠和觉醒模式。与PSG相比，体动记录仪的优势在于可在家庭环境中采集多日的数据。体动记录仪通常由睡眠医学专家使用，作为全面描述睡眠/觉醒模式特征的一部分，可监测对干预的反应。

资源 — ICSD-3提供了一套针对已明确的睡眠障碍的诊断和编码手册[24]。该分类为各种已明确的睡眠障碍的基本特点、诊断标准、患病率、易感因素、病理学、并发症及多导睡眠图表现进行了系统综述。在儿童和成人中，某些睡眠障碍的临床表现、诊断、评估或治疗存在很大差异，ICSD-3中单独列出了相关儿科睡眠障碍。该分类方案将在单独的专题中总结(参见“睡眠障碍的分类”)。

AASM和睡眠研究学会(Sleep Research Society, SRS)是活跃的专业组织，致力于睡眠医学的进步及相关研究。AASM的网站(www.aasmnet.org和www.sleepeducation.org)和SRS的网站(www.sleepresearchsociety.org)提供了有关专业标准、教育和培训、认证、出版物、研究机会及患者所需资源的信息。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：白天睡眠过多(基础篇)”和“患者教育：儿童夜惊、觉醒混淆和梦魇(基础篇)”和“患者教育：儿童睡行症(基础篇)”)

总结与推荐 — 在儿童中，睡眠障碍很常见，可影响学业表现和日间行为。临床医生在儿童的常规健康评估中，应纳入有关睡眠的问题。

●结构化的睡眠史可评估睡眠/觉醒时间的安排、入睡或睡眠维持困难、打鼾、睡眠期间的异常动作或行为、日间伴随症状(如嗜睡、注意迟钝或易激惹)。睡眠史应包括如下细节：睡眠问题的持续时间和频率、发病的时间特征(突发性、渐进性或间断性)及各夜晚之间的变异程度。 (参见上文‘采集睡眠史的方法’)

●年幼儿童的入睡或睡眠维持困难(失眠)经常存在行为原因。这些问题可通过评估睡眠时间安排、睡眠环境和就寝习惯明确。所有年龄段的其他病因或促成因素包括心理社会应激源、基础躯体疾病、焦虑或抑郁。可导致入睡时失眠的特定睡眠障碍包括不安腿综合征(RLS)和睡眠觉醒时相滞后障碍，后者常见于青少年。 (参见上文‘入睡或睡眠维持困难’和“儿童行为睡眠问题”)

●日间嗜睡最常见的原因包括：夜间睡眠不足(与相应年龄段的平均睡眠需求相比(图 1))、睡眠卫生欠佳及药物的副作用。不太常见但重要的病因包括：发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、特发性嗜睡症、周期性肢体运动障碍(PLMD)。 (参见上文‘白天睡眠过多’)

●儿童OSA通常表现为打鼾、其他伴杂音的呼吸、日间行为问题或日间睡眠过多。如果存在这些表现或儿童存在显著的腺样体扁桃体肥大或肥胖，需进行更详细的临床评估。 (参见上文‘阻塞性睡眠呼吸暂停’和“儿童疑似阻塞性睡眠呼吸暂停的评估”)

●异常运动或行为可见于多种睡眠障碍，包括节律性运动障碍、异态睡眠(睡行、觉醒混淆、夜惊)及夜间癫痫发作(表 3)。 (参见上文‘睡眠期间的动作或行为’)

•在婴儿和幼儿中，与睡眠有关的头、颈或躯干节律性运动很常见，可能是发育性(生理性)的。这些表现最常见于婴儿和幼儿，通常在5岁前自发缓解。 (参见上文‘周期性或节律性运动’)

•在儿童中，RLS和睡眠中周期性肢体运动相对常见，这与注意力下降有关。RLS患儿的血清铁蛋白水平经常降低，提示铁储备下降，在这种情况下，补铁可能改善病情。 (参见上文‘周期性或节律性运动’)

•与异态睡眠相比，夜间癫痫发作更可能在同一夜晚反复发生，具有刻板行为(每次发作的表现完全相同)，在整个夜晚随机发生(而不是在夜晚的前1/3发生)(表 6)。 (参见上文‘复杂运动或行为’)

●对于某些儿童，可能需进行整夜多导睡眠图(PSG)检查，以确定具体的睡眠障碍(如OSA或发作性睡病)或逐步调整气道正压。对于存在失眠、昼夜节律睡眠障碍、单纯性异态睡眠或行为性睡眠问题的儿童，无需常规进行PSG。 (参见上文‘多导睡眠图’)