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引言 — 偏头痛是一种常见的疾病，美国年患病率大约为13%(女性18%，男性6%-7%)[1]。

成人偏头痛的急性期治疗总结在此。成人偏头痛的预防性治疗将单独讨论。 (参见“成人偏头痛的预防性治疗”)

偏头痛的病理生理学机制、临床表现和诊断也将单独讨论。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

治疗方案 — 头痛日记有助于识别偏头痛的诱发因素，以避免这些诱发因素(表格 1)。然而，大多数偏头痛患者仍需要药物治疗。

偏头痛顿挫(症状)疗法包括：从使用简单的镇痛药，如非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)或对乙酰氨基酚，到使用曲坦类药物，或不常用的双氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)。在头痛早期进行顿挫治疗通常更为有效；单次大剂量给药较重复小剂量给药更为有效。因为偏头痛诱发胃潴留而引起药物吸收障碍，所以许多口服药物无效。

美国神经病学学会、美国家庭医生学会、美国医师学会-美国内科学会和其他的4个团体组成了一个联盟(美国头痛联盟)，对偏头痛的最佳治疗方案进行评估[2,3]。除对个体药物治疗的特定回顾以外，联盟给出以下总体推荐：

• 就病情和治疗方案对偏头痛患者进行教育，鼓励患者参与到自己的治疗管理中去。
• 更严重的偏头痛患者和接受NSAIDs或复合镇痛剂治疗疗效差的患者使用治疗偏头痛的特异性药物(例如曲坦类药物、DHE、麦角胺)。
• 在早期出现显著的恶心或呕吐的偏头痛患者，选择非口服给药途径。
• 其他治疗效果不佳的严重偏头痛患者可以考虑使用自我控制的给药方式。
• 头痛频繁发作接受预防性治疗的患者，需警惕药物过度使用性头痛(medication overuse headache, MOH)。

与药物过度使用相关的慢性头痛(镇痛剂反弹性头痛)是一种发病率显著的常见疾病。所有对头痛进行急性期对症治疗的药物都有引起MOH的可能性。然而，风险程度取决于特定的药物或药物种类。基于文献和临床经验，阿片类药物、包含布他比妥的复方镇痛药和阿司匹林/对乙酰氨基酚/咖啡因复方镇痛药的风险似乎最高。 (参见“药物过度使用性头痛：病因、临床特征和诊断”，关于‘致病药物’一节)

为避免MOH的发生，急性期药物治疗每月应不超过10天，频繁头痛的患者应以预防性治疗为主。 (参见“药物过度使用性头痛：病因、临床特征和诊断”)

低效镇痛药 — 温和的镇痛药治疗部分偏头痛患者可获得最佳疗效，包括阿司匹林、其他NSAIDs和对乙酰氨基酚。

非甾体抗炎药 — 随机安慰剂对照试验证实的对偏头痛有效的NSAIDs治疗方案包括：阿司匹林(650-1000mg)[4]、布洛芬(400-1200mg)[5]、萘普生(750-1250mg)[6,7]、双氯芬酸(50-100mg)[8]、双氯芬酸(吡)咯烷乙醇盐(65mg)[9]和托芬那酸(200mg)[10]。部分研究因结果判定指标和对偏头痛的定义有差异而具有局限性，但所有NSAIDs对先兆偏头痛或无先兆偏头痛患者都可能有效。

尽管数据有限，吲哚美辛作为偏头痛的顿挫疗法可能有效。吲哚美辛是一种强效NSAID，可制成栓剂，可能对有恶心症状的患者有帮助。吲哚美辛栓剂含有吲哚美辛50mg，可分成1/2或1/3用于复发患者的治疗。

没有研究比较各种NSAIDs间的相对有效性。如果一种NSAID无效，可试用另一种NSAID。 (参见“非甾体抗炎药：成人的治疗应用和反应差异”)

对乙酰氨基酚 — 对部分患者而言，对乙酰氨基酚是一种有效的顿挫治疗药物[11]。一项基于人群的随机安慰剂对照试验阐明了这一点，其研究对象为自述偏头痛的患者，结果发现对乙酰氨基酚1000mg对于治疗疼痛、功能障碍、畏光和恐声非常有效，尽管研究排除了症状严重需卧床的患者或呕吐超过20%的时间的患者[12]。

对乙酰氨基酚可与NSAID联用。一项研究表明对乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因(Excedrin，强效片2片)可缓解单纯性偏头痛的头痛症状[13]。

曲坦类药物 — 与镇痛药相比，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5HT)1b/1d激动剂(曲坦类药物)被认为是急性偏头痛的“特异性”治疗方法，因为其直接作用于头痛的病理生理机制[2,3]。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

所有曲坦类药物抑制血管活性肽的释放，促进血管收缩，阻断脑干中的疼痛通路[14]。曲坦类药物抑制三叉神经脊束核尾侧的传导，从而阻断信号传入二级神经元，此作用可能通过降低降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide, CGRP)的水平进行调节。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

曲坦类药物还通过激活5-羟色胺1b/1d受体，下调脑干疼痛调节通路，因此抑制硬脑膜的伤害感受[15]。

剂型和有效性 — 可购买到的曲坦类药物包括：舒马曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦和夫罗曲坦。舒马曲坦可经皮下注射给药(通常从大腿部通过自动注射器给药)、经鼻给药和口服给药。佐米曲普坦也可经鼻给药和口服给药。其他药物仅有口服制剂。口服制剂的费用近似(每次发作用药的平均批发价为15-19美元)。经鼻给药的舒马曲坦和佐米曲坦费用较高(每次发作用药的平均批发价为24美元)，皮下注射舒马曲坦费用也较高(每次发作用药的平均批发价为58美元)。

大量的随机对照试验和系统评价发现所有曲坦类药物对急性偏头痛治疗均有效。下列内容阐述了所有研究结果：

• 依立曲坦—一项纳入了6项关于依立曲坦的随机对照试验的meta分析涉及患者3224例，其结果表明依立曲坦20mg、40mg和80mg在所有主要结局指标上(包括1小时和2小时头痛减轻的程度、24小时头痛持续缓解的程度)均优于安慰剂，且有统计学意义[16]。疼痛缓解程度呈剂量依赖性，在2小时和24小时的时候，经依立曲坦80mg治疗疼痛减轻的程度强于40mg(有统计学意义)。依立曲坦耐受性好，不引起重大损害。轻微的副作用也与剂量相关，所有不良反应均为短暂、可逆的。依立曲坦在美国没有80mg片剂剂型，对大多数患者的推荐剂量是40mg[17]。
• 那拉曲坦—至少3项随机试验证实那拉曲坦与安慰剂比较，可减轻急性偏头痛，有统计学意义[18-20]。其中一项研究表明，那拉曲坦2.5mg减轻头痛的作用在4小时最强，不良事件的发生率与安慰剂近似[19]。不良事件的发生与剂量不相关。
  
  另一项研究中，首次发作时舒马曲坦50mg治疗疗效欠佳的患者在一周后偏头痛再次发作时，那拉曲坦2.5mg疗效显著优于安慰剂，提示一种曲坦类药物治疗无效的患者，使用另一种曲坦类药物治疗可能有效[20]。此项研究存在的一个问题是舒马曲坦50mg常常是次优剂量[21]。另一方面，如果一种曲坦类药物疗效欠佳，可尝试使用另一种曲坦类药物。
• 利扎曲坦—一项系统评价纳入了7项随机安慰剂对照研究，涉及3528例患者，其结果证实利扎曲坦可有效治疗急性偏头痛[22]。利扎曲坦5mg和10mg在全部5个主要有效性结局指标(1-24小时症状减轻情况)上均显著优于安慰剂。10mg较5mg更有效，最常见的不良反应有头晕、无力/疲劳、恶心和嗜睡；在一项研究中这些不良反应呈剂量依赖性[23]。
• 舒马曲坦—三种剂型的舒马曲坦(皮下注射制剂、口服制剂、经鼻给药制剂)对急性偏头痛治疗的有效性均在随机安慰剂对照试验中得到证实[24-26]。一项系统评价(检索日期为1997年)纳入36项随机试验涉及7437例患者，结果显示舒马曲坦6mg皮下注射显著优于100mg口服，但不良反应增加[27]。舒马曲坦皮下注射起效最快。舒马曲坦经鼻给药(经典给药方式是鼻腔吸入舒马曲坦20mg，必要时2小时后重复给药)较口服起效快，副作用较注射给药少。一项纳入进行皮下注射舒马曲坦的639例患者的研究中，首次给药疗效欠佳的患者在60分钟后再给药一次，并不能获得更好的疗效[28]。另一项研究中，首次给予口服舒马曲坦50mg与100mg疗效相同，提示较低剂量的疗效和耐受性都最好；舒马曲坦50mg和100mg均较25mg更为有效[29]。
  
  皮下注射舒马曲坦常见的副作用包括注射部位反应、胸部压迫感或沉重感、面部潮红、无力、困倦、头晕、周身乏力、发热感和感觉异常。上述反应大多在注射后立即出现，30分钟内自发缓解。现已有因冠状动脉收缩导致心肌梗死和猝死的罕见报道[30][31]。舒马曲坦经鼻给药最常见的副作用是味道难闻。
• 佐米曲坦—至少2项大规模随机、安慰剂对照试验证实了佐米曲坦可有效治疗急性偏头痛[32,33]。一项纳入1000例患者的研究中，4种剂量(1mg、2.5mg、5mg和10mg)佐米曲坦与安慰剂进行了比较[32]。有效性和不良反应均呈剂量效应关系，2.5mg是最佳起始剂量。最常见的副作用包括恶心、头晕、嗜睡、感觉异常、疲劳和咽喉部发紧或胸闷。

曲坦类药物的选择 — 由于曲坦类药物两两比较的试验相对很少，很难决定选择哪一种药物。一项meta分析纳入53项口服5-羟色胺激动剂的临床研究，涉及患者超过24,000例，结果证实所有可用的口服药物均有效且耐受性好[34]。持续治疗成功的可能性最高的是利扎曲坦(10mg)、依立曲坦(80mg)和阿莫曲坦(12.5mg)。

值得注意的是，这项meta分析的时间早于新型舒马曲坦片问世的时间(2004年初)。新型舒马曲坦片较传统片剂溶解快，使得药物吸收入血更快。然而迄今为止，还没有新型舒马曲坦片与其他曲坦类药物疗效比较的临床试验数据。

5-羟色胺激动剂的选择应个体化；不同的药理学特性和给药途径可能有助于指导选择。舒马曲坦可供选择的给药途径最多。据报道，那拉曲坦在所有5-羟色胺激动剂中，经治疗后偏头痛复发率最低[19]，但是低复发率可能是初始治疗有效率较其他曲坦类药物低造成的假象(即头痛首先出现显著缓解，才会有头痛的复发)。此外，那拉曲坦在所有曲坦类药物中起效最慢。

利扎曲坦起效最快，由于普萘洛尔会增加利扎曲坦浓度70%，服用普萘洛尔的患者应减少利扎曲坦的剂量。在一项头对头比较的研究中，阿莫曲坦副作用较舒马曲坦少[35]，尽管在阿莫曲坦一年治疗的延期试验中，与不良事件相关的停药率与其他曲坦类药物近似[36]。患者一种曲坦类药物治疗疗效不好，另一种治疗可能有效。

预测疗效的因素 — 偏头痛发作的速效治疗对急性治疗成功与否很重要[21,37,38]，但只有几个严谨的试验已观察到可能影响曲坦类药物治疗疗效的因素。

• 在一项纳入403例偏头痛患者的随机安慰剂对照试验中，阿莫曲坦12.5mg对早期轻度头痛或中到重度头痛均有效[39]。头痛较轻且发作1小时内开始治疗，在2小时的时候，使用阿莫曲坦后疼痛完全缓解的患者比例显著高于使用安慰剂的患者(49% vs 25%)[39]。同样地，开始治疗中到重度头痛时，依据同样的结局指标，阿莫曲坦仍显著优于安慰剂(40% vs 15%)。
• 另一项研究分析了一个纳入28,000例患者出现13万次偏头痛发作的数据库[40]。预测舒马曲坦用药2小时后头痛减轻(轻度或无疼痛)和头痛消失的最强因素是治疗前疼痛的严重程度，治疗前头痛程度的基线水平越低预示疗效越好。这项研究发现，重度疼痛对曲坦类药物治疗产生抗药性的原因在于，发作时中枢神经系统敏感性增强，被认为可以抵消镇痛药和曲坦类药物的作用。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

有限的数据表明易感皮肤痛觉异常的患者(正常皮肤无害刺激即产生疼痛感觉)在偏头痛发作期间，一旦产生痛觉异常，曲坦类药物的疗效就较差。一项纳入31例患者的研究显示，在34次伴异常性疼痛的偏头痛发作中，曲坦类药物治疗2小时，仅有15%的疼痛完全缓解，而27次不伴异常性疼痛的发作中完全缓解的比例达到97%[41]。作者得出结论：伴异常性疼痛的偏头痛患者其痛觉异常需要1-4小时才会出现[42]，因而应在偏头痛发作时尽早给予曲坦类药物。与此相反，从未出现异常性疼痛的患者，偏头痛发作期的任何时间给予曲坦类药物治疗均可获益。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

用药限制 — 已证实曲坦类药物对大多数偏头痛患者是安全有效的[43]。一项纳入63,575例偏头痛患者的队列研究中，13,664例患者接受曲坦类药物治疗，曲坦类药物与脑卒中、其他心血管事件和死亡均不相关[44]。然而值得注意的是，在这项队列研究中，仅对上述不良事件风险较低的患者给予曲坦类药物治疗。与之相似，一项小样本的病例对照研究发现，曲坦类药物超量使用与脑血管、心血管或缺血性并发症的风险增加没有相关性[45]。

基于有限的证据，仍推荐在以下患者中避免使用曲坦类药物：家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉型偏头痛、缺血性脑卒中、缺血性心脏病、Prinzmetal's心绞痛、未控制的高血压及妊娠患者[46]。对于有危险因素但没有已知冠状动脉性心脏病的患者(40岁以上的男性、绝经后女性和患糖尿病、高胆固醇血症和高血压等已控制血管危险因素的患者)，应在医学监督下谨慎地给予首剂药物。

除依立曲坦、夫罗曲坦和那拉曲坦以外，其他曲坦类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。在使用麦角胺制剂24小时内不应使用曲坦类药物[47]。

依立曲坦主要由细胞色素P-450酶CYP3A4代谢。因此使用其他有效的CYP3A4抑制剂(例如酮康唑、伊曲康唑、奈法唑酮、醋竹桃霉素、克拉霉素、利托那韦和奈非那韦)治疗时，至少72小时内不应使用依立曲坦。

接受曲坦类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)或选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)联合治疗的患者中，可能发生5-羟色胺综合征，这一点引起了人们的关注[48]。 (参见“5-羟色胺综合征”)

然而，曲坦类药物和SSRI或SNRI联合使用所致的5-羟色胺综合征的风险增加似乎非常低，甚至是不存在的[49-51]。因此，许多头痛专家建议，需要同时使用曲坦类药物和SSRI或SNRI时，只要对风险与获益进行讨论且对5-羟色胺综合征的症状进行监控，即可对大多数患者联用上述药物。如出现5-羟色胺综合征，应中断联合治疗。

麦角类药物 — 多种麦角胺制剂可单用或与咖啡因以及其他镇痛药联合应用于偏头痛的顿挫疗法中[52]麦角胺和双氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE45)和曲坦类药物一样，与5HT 1b/d受体结合。

麦角胺 — 是麦角胺本身还是复方制剂中的其他成分起主要作用目前尚不明确。有两项观察质疑了单用麦角胺的疗效：麦角胺口服或直肠给药的生物利用度很低(分别为2%和5%)[53]，对照试验中单独口服麦角胺对缓解偏头痛无疗效[54,55]。

酒石酸麦角胺有显著副作用，也可能加重与偏头痛相关的恶心和呕吐的症状。此外，据报道口服剂量每24小时超过6片或每周超过10片可导致血管闭塞和反弹性头痛。常年服药与瓣膜性心脏病相关[56]。此外，麦角胺加重偏头痛相关的恶心和呕吐的症状。

患冠状动脉疾病(因麦角导致持续的冠状动脉收缩[31]、周围血管疾病、高血压和肝脏或肾脏疾病)的患者应避免使用麦角类药物。此外，麦角胺超量使用可增加脑血管、心血管和周围血管缺血性并发症的发生风险，特别是使用心血管药物的患者[45]。麦角胺可减少脑血流量，因此也不能用于延长性先兆偏头痛患者。

一个欧洲共识小组对偏头痛的急性期治疗使用麦角胺进行了回顾，作出如下结论：由于疗效和副作用存在争议，麦角胺仅适用于相当少的偏头痛患者[57]。可能较适用于发作期延长(例如发作期长于48小时)的患者和可能频繁复发头痛的患者。

双氢麦角胺 — DHE 45是一种α-肾上腺素阻滞剂，其与酒石酸麦角胺相比，其动脉收缩作用较弱，静脉收缩作用较强。它也是有效的5-HT 1b/1d受体激动剂。DHE 45与麦角胺相比副作用较少，不引起生理依赖性和反弹性头痛[58]。DHE 45可经静脉注射、肌内注射、皮下注射和经鼻给药。DHE 45通常和止吐药联合使用，经静脉给药时常常如此。

关于静脉给予DHE治疗慢性难治性偏头痛或偏头痛持续状态(一种持续时间长于72小时、能使身体衰弱的偏头痛发作)将分别讨论。 (参见“药物过度使用性头痛：治疗和预后”，关于‘双氢麦角胺’一节)

肠外DHE 45联合一种止吐药的治疗对急性偏头痛似乎有效。一项系统评价的结果支持了这个结论，其分析了11项关于静脉注射或肌肉注射DHE 45对急性偏头痛成人患者的治疗的随机对照试验[59]。入选的研究质量参差不齐，且大多数样本量相对较小。报道了以下观察结果：

• 在两项研究中，单独使用DHE 45(不联用止吐药)在大多数结局指标上不及舒马曲坦有效[60,61]，在另一项研究中，在部分(非全部)结局指标上不及氯丙嗪有效[62]。
• 在8项研究中，DHE 45肠外给药和止吐剂(最常用的是甲氧氯普胺)联合使用在减轻偏头痛症状和防止复发方面与哌替啶、丙戊酸盐或酮咯酸有同样或者更好的效果。

因为已知单独使用止吐药甲氧氯普胺对偏头痛有效(参见下文‘甲氧氯普胺’)，所以在这些研究中，DHE与止吐剂合用时是否起到更多作用尚不明确。然而，几项研究表明DHE与止吐药联用疗效优于其他药物与同一止吐剂联用，提示DHE 45对偏头痛有独立的疗效[62]。

在安慰剂对照试验中，已发现自我经鼻给药DHE 45对治疗偏头痛症状有效[63]。例如，在一项研究中，经鼻给予2mg DHE 45后，27%的患者30分钟内头痛消失[64]。治疗后4小时，头痛消失的比例达70%，24小时内的复发率仅14%。治疗未发现严重不良反应。

DHE 45皮下注射制剂较鼻内给药制剂的有效性稍高，但缺点是无法提供预装入药物的注射器。然而，可以教会患者自己注射DHE 45。一项试验纳入295例急性偏头痛患者(伴或不伴先兆)，将其随机分配至DHE 45 1mg皮下注射组或琥珀酸舒马曲坦6mg皮下注射组；对首次注射后2小时症状不缓解的患者，第二次注射同一药物[60]。4小时头痛缓解率分别为86%和83%，差异无统计学意义。然而，DHE 45组24小时缓解率较高(90% vs 77%)，治疗后24小时复发率较低(18% vs 45%)。

与曲坦类药物类似，DHE 45禁用于高血压或缺血性心脏病患者、老年患者，且禁止与单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)抑制剂联用。

止吐药 — 静脉注射甲氧氯普胺、静脉注射或肌肉注射氯丙嗪和丙氯拉嗪可作为治疗急性偏头痛的单药疗法。三种药物中，关于甲氧氯普胺的研究更充分，但随机安慰剂对照试验中已证实三种药物对偏头痛治疗的有效性，并在下文进行讨论。有时在使用上述药物时，同时静脉注射苯海拉明(每小时12.5-20mg，共2小时)以防止静坐不能和急性张力障碍反应。

与静脉注射或肌肉注射制剂相比，口服止吐药不应作为急性偏头痛的单药治疗[2,3]。然而，口服甲氧氯普胺对胃排空的促进作用优于丙氯拉嗪和氯丙嗪。

氯丙嗪 — 尽管数据有限，在偏头痛的急性期治疗中，静脉注射氯丙嗪与静脉注射甲氧氯普胺相比，似乎有同样的或更好的疗效，且较安慰剂更有效[65-67]。

例如，规模较大的临床试验中的一项评估了氯丙嗪在急诊科治疗偏头痛的作用，该试验纳入了128例偏头痛患者，并将其随机分为静脉注射氯丙嗪0.1mg/kg组和安慰剂组。与安慰剂相比，氯丙嗪治疗显著缓解疼痛、恶心、畏光和恐声，且60分钟内再次用药的需求显著降低[66]。对先兆偏头痛或无先兆偏头痛均有此作用。使1例患者60分钟后达到显著缓解的需要治疗的患者数(number needed to treat, NNT)为2。此外，氯丙嗪治疗的患者24小时头痛复发率显著较低。氯丙嗪治疗组发生嗜睡和体位性低血压较安慰剂组更为常见。

丙氯拉嗪 — 在偏头痛的急性期治疗中，尽管数据有限，丙氯拉嗪静脉给药与甲氧氯普胺静脉给药或舒马普坦皮下给药相比，似乎同样有效或更有效，且比安慰剂更有效[67-69]。

• 一项临床试验将急诊科70例偏头痛患者随机分为丙氯拉嗪静脉注射组(10mg)、甲氧氯普胺静脉注射组(10mg)和静脉注射生理盐水组(安慰剂静脉注射组)[69]。30分钟时，丙氯拉嗪静脉注射组临床成功[定义为患者满意度和疼痛评分降低50%或50%以上，或绝对疼痛评分值≤2.5cm(参照10cm的视觉模拟评分法)]率高于甲氧氯普胺静脉注射组和安慰剂组(82% vs 46% vs 29%)。丙氯拉嗪组和安慰剂组之间的差异具有统计学意义，而甲氧氯普胺组和安慰剂组间的差异不具有统计学意义。
• 一项随机双盲对照试验对66例偏头痛患者接受的急诊科治疗进行了评估，联合静脉注射丙氯拉嗪(10mg)和静脉注射苯海拉明(12.5mg)，在用药后80分钟或出院时疼痛强度的降低方面，显著优于皮下注射舒马曲坦(6mg)[70]。苯海拉明与丙氯拉嗪一起使用，以预防静坐不能和张力障碍反应。然而，不能完全忽略苯海拉明对偏头痛可能的疗效。虽然入选患者无人再次因头痛来到急诊科，但是预计72小时电话联系的患者的失访率高，妨碍了对头痛复发有意义的评估。

甲氧氯普胺 — 2004年发表的一项meta分析回顾了13项临床试验，结果证实静脉注射甲氧氯普胺治疗急性偏头痛是有效的[67]。这些研究使用的方法差异相当大，入选的研究质量普遍较差。得到下列观察结果[67]：

• 在来自3项研究的合并数据中，甲氧氯普胺比安慰剂更有可能缓解头痛(OR 2.84；95%CI 1.05-7.68)。
• 甲氧氯普胺使1例患者达到疼痛显著缓解的NNT为4。
• 甲氧氯普胺在缓解疼痛和恶心方面不及氯丙嗪和丙氯拉嗪有效，尽管通常情况是差异不具有统计学意义。
• 一项试验发现，甲氧氯普胺与舒马曲坦相比，在偏头痛完全消退和疼痛或恶心显著减轻的比率方面无统计学差异。

综述者得出结论，甲氧氯普胺应作为急诊科急性偏头痛治疗的主要药物[67]。此外，甲氧氯普胺肠外给药与其他药物联合治疗可能是有效的。 (参见下文‘辅助治疗中的应用’)

随后的一项随机对照试验评估了对78例偏头痛患者的急诊科治疗，积极的甲氧氯普胺治疗(静脉注射20mg，每30分钟1次，至多4次)在头痛缓解方面，与舒马曲坦(皮下注射6mg，1次)类似[71]。苯海拉明(静脉注射25mg，每小时1次，至多2次)与甲氧氯普胺合用以预防静坐不能和张力障碍反应，这项研究中未发现此类副作用。然而，不能完全忽略苯海拉明治疗偏头痛可能的疗效

辅助治疗中的应用 — 止吐药通常也用于偏头痛的辅助治疗。例如，NSAIDs可与甲氧氯普胺联用，以减少恶心和呕吐。在一项赖氨匹林(等效于阿司匹林900mg)加10mg甲氧氯普胺与口服舒马曲坦(100mg)或安慰剂比较的研究中，证实了这种治疗方案的有效性[72]。三组中分别有57%、53%和24%的患者头痛强度减轻。因此，对于不愿意使用栓剂或不能耐受口服镇痛药的患者，镇痛药加甲氧氯普胺是合理的且费用相对低廉的选择。

其他药物 — 少数患者为难治性偏头痛，常规顿挫疗法疗效差，可能需要其他镇痛药[52]。可选择的药物有：苯二氮卓类、阿片类和巴比妥类药物，但因其有成瘾性，还可能诱发反弹性和慢性每日头痛，不应作为慢性治疗的基础药物[73,74]。

尽管已有实践指南推荐非阿片类药物作为严重偏头痛的一线药物[75,76]，但是在美国和加拿大医院急诊科过度使用阿片类药物治疗急性头痛似乎是普遍现象[3]。接受阿片类药物为一线治疗的患者很可能在首次来急诊科就诊后的7日内因头痛再次就诊[76]。

舒马曲坦联合萘普生钠 — 两项总共纳入近3000例患者、设计类似的随机对照试验显示，一种专利配方药物(Trexime)——单片药里含有琥珀酸舒马普坦85mg和萘普生钠500mg，治疗急性偏头痛似乎比单片药里的任意一种成分作为单药治疗更有效[77]。报道了下列观察结果：

• 给药后2小时，舒马曲坦与萘普生联用比安慰剂或单用舒马曲坦缓解头痛更有效，头痛缓解定义为在无需再用药的情况下，中到重度疼痛减轻为轻度疼痛或无疼痛。
• 舒马曲坦与萘普生联用，比舒马曲坦单药治疗或萘普生单药治疗对于维持无痛状态更有效，维持无痛状态定义为给药后无需再用药的情况下，最初中到重度头痛减轻为无痛，并从2小时持续到24小时。
• 复合剂耐受性好，最常见的副作用有头晕、嗜睡、感觉异常和恶心

两项纳入超过1000例患者的随机安慰剂对照试验，研究了早期(偏头痛发作1小时且疼痛较轻时)治疗的疗效，结果表明舒马曲坦—萘普生复合剂85/500mg组患者2小时疼痛消失率显著高于安慰剂组(约50% vs 约16%)[78]。即使在30分钟，舒马曲坦—萘普生复合剂的疼痛消失率与安慰剂组相比差异有统计学意义。

由于舒马曲坦加萘普生专利药物配方所具有的药物代谢动力学特性，所以并不确定同时服用单独片剂的舒马曲坦片和萘普生片是否与服用专利配方片剂一样，对急性偏头痛患者有较好的疗效，上述试验未对这一问题加以阐述。此专利药物配方中琥珀酸舒马普坦迅速分解和释放[77]，与标准萘普生钠片剂相比，舒马曲坦加萘普生专利配方中的萘普生需要更长时间才能达到最大浓度(大约比标准片剂晚4个小时)，且最大血药浓度更低(大约比标准片剂低36%)[79]。

顿挫治疗加地塞米松肠外治疗 — 在标准的急性偏头痛治疗的基础上增加地塞米松肠外治疗，可降低早期头痛复发率。一项纳入了7项急诊科或头痛门诊治疗的随机试验的meta分析提供了支持证据[80]。所有患者(n=738)均接受标准的偏头痛顿挫治疗，将其随机分至地塞米松单剂治疗组(静脉注射或肌肉注射10-25mg)和安慰剂治疗组。

• 在合并后的结果中，地塞米松在减少治疗后24-72小时偏头痛复发方面，显著优于安慰剂(RR 0.74，95%CI 0.6-0.9)。防止1例头痛复发的NNT是9。
• 地塞米松对立即缓解头痛并没有更好的疗效。
• 地塞米松组和安慰剂组在发生不良事件方面的差异无统计学意义。

另一项meta分析报道了类似的结果[81]。在一项小规模的试验中，泼尼松口服作为急性偏头痛的辅助治疗对于预防头痛复发并无帮助[82]。

综合上述结果，我们建议对于在急诊科或门诊接受标准顿挫治疗的偏头痛患者，单剂地塞米松(10-25mg)肠外给药作为辅助治疗，可减少早期头痛复发的风险。然而，频繁使用地塞米松作为治疗头痛的辅助用药，将增加糖皮质激素毒性风险，故应避免。

研究中的药物 — 许多治疗偏头痛的新药正在研究中，包括降钙素基因相关肽受体拮抗剂和5-羟色胺1F受体拮抗剂。

CGRP受体拮抗剂 — 对降钙素基因相关肽(calcitonin-gene related peptide, CGRP)的活性进行药理调节，为今后选择急性偏头痛发作的治疗方案提供了希望。 (参见“成人偏头痛的病理生理、临床表现和诊断”)

许多随机试验提示正在研究的CGRP受体拮抗剂替卡吉泮(MK-0974)和奥塞吉泮(BIBN 4096 BS)治疗急性偏头痛发作有效[83-86]。然而，由于考虑到肝毒性停止了对替卡吉泮的研发，同时因为奥塞吉泮的口服生物利用度不佳，也停止了对其的研发[87]。尚不清楚肝毒性是否会阻碍其他仍在研发中的可口服吸收的CGRP受体拮抗剂。

Lasmiditan — 在随机安慰剂对照初步试验中，一种缺乏血管收缩活性的选择性5-羟色胺1F受体激动剂lasmiditan，可有效治疗偏头痛[88]。然而，lasmiditan严重不良反应的发生率相对较高，特别是在较大剂量时；最常见的不良反应有头晕、疲劳、眩晕、感觉异常和嗜睡。需要进一步研究来判定患者是否能耐受有效剂量的lasmiditan。

药物选择和排序 — 急性偏头痛的治疗可以依次考虑以下几个策略：

• 单次发作分步治疗—最初给予偏头痛患者最安全的、最便宜的药物，如果初始治疗无效，2小时后升级为更贵的、偏头痛特定治疗药物。
• 多次发作分步治疗—首次偏头痛发作时，给予患者最安全的、最便宜的药物，如果初次发作治疗不成功，后续发作的治疗升级为较贵的药物。
• 分层治疗—依据偏头痛相关残疾的严重程度选择药物，轻度或很少发生残疾的患者选择安全的、较便宜的药物，中到重度残疾的患者选择较贵的药物。

一项纳入835例成人偏头痛患者的随机对照试验，比较了上述治疗策略[89]。单次发作分步治疗组中，所有发作的初始治疗为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(20mg)；对于每次发作2小时后初始治疗无效的患者，升级为佐米曲普坦(2.5mg)。多次发作分步治疗组中，初始治疗为阿司匹林(800-1000mg)加甲氧氯普胺(10mg)；最初三次发作中至少有两次发作治疗无效的患者，换用佐米曲坦(2.5mg)治疗此后的三次发作。分层治疗组中，轻度头痛的患者[偏头痛残疾程度评定量表(Migraine Disability Assessment Scale, MIDAS)评分为II级]接受阿司匹林加甲氧氯普胺治疗，而MIDAS评分为III级和IV级的患者接受佐米曲坦治疗。尽管分层治疗组不良事件发生次数最多，但是就头痛疗效和残疾时间这两个指标而言，后两组的临床结局显著优于第一组。

这些发现与头痛联盟的推荐意见一致——否定单次发作分步治疗策略，提倡医生一旦确定一线药物对特定患者无效，中到重度偏头痛患者应接受偏头痛特异性治疗[2,3]。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

• 高级篇(参见“Patient education: Migraine headaches in adults (Beyond the Basics)”和“Patient education: Headache treatment in adults (Beyond the Basics)”)

总结与推荐 — 对于顿挫疗法，我们推荐上文描述的多次发作分步治疗或分层治疗策略。 (参见上文‘药物选择和排序’)

• 对于中到重度偏头痛的门诊患者，我们通常一开始采用曲坦类药物作为特异性偏头痛治疗。没有有效的数据明确支持使用某种曲坦类药物，不同的药理学特性和给药途径有助于药物选择。 (参见上文‘曲坦类药物的选择’)
• 对于到医院急诊科就诊的严重偏头痛患者，特别是偏头痛伴严重恶心或呕吐的患者，我们建议静脉注射甲氧氯普胺(10mg)或静脉注射丙氯拉嗪(10mg)进行治疗。当经静脉注射甲氧氯普胺或丙氯拉嗪治疗偏头痛时，我们建议辅助使用苯海拉明(静脉注射12.5-20mg，每小时1次，至多2次)以预防静坐不能和其他张力障碍反应。 (参见上文‘止吐药’)

• 基于一项临床试验结果，一项更为积极的可选择的治疗方案是给予大剂量甲氧氯普胺(20mg经静脉给药，每30分钟一次，最多4次)，同时给予苯海拉明。 (参见上文‘甲氧氯普胺’)
• 对于急诊科治疗重度难治性偏头痛，静脉注射双氢麦角胺(DHE 45)1mg和静脉注射甲氧氯普胺10mg联合治疗也是合理的选择，还可用于甲氧氯普胺单药治疗无效的患者。双氢麦角胺(DHE 45)肠外给药不能用于单药治疗。双氢麦角胺(DHE 45)禁用于缺血性血管疾病的患者，包括心血管、脑血管或周围循环。 (参见上文‘双氢麦角胺’)

• 对于在急诊科或门诊接受上述标准顿挫疗法之一的偏头痛患者，我们建议静脉注射或肌肉注射地塞米松(10-25mg)进行辅助治疗，以减少早期头痛复发的风险。 (参见上文‘顿挫治疗加地塞米松肠外治疗’)
• 因疗效和副作用的问题，麦角胺舌下含服、口服或经直肠给药仅作为极少数偏头痛患者的可选药物。适用的患者包括发作期长(例如，发作期长于48小时)和可能频繁复发头痛的患者。 (参见上文‘麦角胺’)
• 在头痛早期进行顿挫治疗通常更为有效，单次大剂量给药较重复小剂量给药更为有效。特别是易患皮肤痛觉异常的患者应在一出现疼痛征象时立即给予曲坦类药物治疗。 (参见上文‘预测疗效的因素’)
• 许多口服药治疗偏头痛无效是由偏头痛继发的胃潴留引起的吸收障碍所致。特别是偏头痛早期即出现明显恶心或呕吐的患者，应选择非口服途径给药。对乙酰氨基酚和其他许多镇痛药因与反弹性头痛相关，不建议用于需要频繁用药治疗的患者。 (参见上文‘治疗方案’)
• 对于频繁发作的、持续时间长的或造成严重病残的头痛，表明需要进行预防性治疗。这一专题将单独讨论。 (参见“成人偏头痛的预防性治疗”)